Приложение. Заявление об оказании материальной помощи

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Порядку и условиям

                                  КОГКУ "Управление социальной защиты

                                  населения в ___________________ районе"

                                  от ____________________________________

                                  ______________________________________,

                                  проживающего(ей) по адресу: ___________

                                  ______________________________________,

                                  дата рождения ________________________,

                                  телефон: _____________________________,

                                  паспорт серии _________ N ____________,

                                  дата выдачи __________________________,

                                  кем выдан _____________________________

                                  ______________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу    оказать    мне   материальную  помощь,  предусмотренную в случае

(нужное подчеркнуть):

пожара,    произошедшего    в   жилом  помещении  на территории Кировской

области;

оплаты    предоставленных    при   оказании  медицинской  помощи  платных

медицинских услуг;

оплаты лекарственных средств по рецептам врачей;

направления  ребенка-инвалида    в    медицинские   и  иные  организации,

осуществляющие  медицинскую  деятельность,  расположенные  на  территории

других  субъектов  Российской Федерации, для оказания специализированной,

в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Материальная    помощь   в  течение    двух    календарных   лет  (нужное

подчеркнуть) оказывалась/не оказывалась в случае:

оплаты    предоставленных    при   оказании  медицинской  помощи  платных

медицинских услуг;

оплаты лекарственных средств по рецептам врачей;

направления  ребенка-инвалида    в    медицинские   и  иные  организации,

осуществляющие  медицинскую  деятельность,  расположенные  на  территории

других  субъектов  Российской Федерации, для оказания специализированной,

в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Номер документа	Дата выдачи	Организация

За    достоверность    представленных    документов    несу  персональную

ответственность. Против    проверки   представленных   мной   сведений не

возражаю.

____________________    _______________/________________________________/

       (дата)              (подпись)           (инициалы, фамилия)

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных" даю согласие на обработку своих персональных данных

(сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   использование,  распространение  (в  том  числе  передачу),

обезличивание, блокирование).

     Мне  известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на обработку

персональных  данных  путем  подачи  заявления  в орган социальной защиты

населения.

     Предупрежден(а)  об  уголовной  ответственности за мошенничество при

получении  выплат  в  соответствии  со  статьей  159.2 Уголовного кодекса

Российской Федерации.

Согласен/не согласен    _______________/________________________________/

(нужное подчеркнуть)        (подпись)          (инициалы, фамилия)

             Расписка-уведомление (заполняется специалистом)

Заявление и документы ___________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял и сличил с подлинниками специалист органа социальной защиты населения (МФЦ)
	Дата	Фамилия, инициалы специалиста	Подпись

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

             Расписка-уведомление (заполняется специалистом)

Заявление и документы ___________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял и сличил с подлинниками специалист органа социальной защиты населения (МФЦ)
	Дата	Фамилия, инициалы специалиста	Подпись