Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта культурного наследия в эксплуатацию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                      В министерство культуры

                                      Кировской области

                                      Застройщик ________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                          (фамилия и инициалы, адрес

                                        регистрации по месту жительства

                                      заявителя - физического лица, в том

                                            числе индивидуального

                                        предпринимателя; полное или (и)

                                          сокращенное наименование,

                                        юридический адрес заявителя -

                                          юридического лица; дата

                                        государственной регистрации

                                        заявителя - юридического лица,

                                        индивидуального предпринимателя;

                                           основной государственный

                                       регистрационный номер заявителя -

                                      юридического лица, индивидуального

                                      предпринимателя; номер контактного

                                          телефона заявителя и адрес

                                       электронной почты заявителя*(1))

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

 о выдаче разрешения на ввод объекта культурного наследия в эксплуатацию

Прошу  выдать  разрешение  на    ввод   объекта культурного наследия, при

проведении  работ по сохранению которого затрагивались его конструктивные

и другие характеристики надежности и безопасности, в эксплуатацию.

Сообщаю  следующую  информацию  об   объекте    культурного наследия, при

проведении  работ по сохранению которого затрагивались его конструктивные

и другие характеристики надежности и безопасности:

                        1. Общая информация

1.1	Адрес (местоположение) объекта культурного наследия*(2)
1.2	Наименование объекта культурного наследия (этапа) в соответствии с проектной документацией*(3)
1.3	Кадастровый номер объекта культурного наследия*(4)
1.4	Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в пределах которого (которых) расположен объект культурного наследия
1.5	Сведения о разрешении на строительство, выданном министерством культуры*(5)

                  2. Технические характеристики

       2.1. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту*(6)	Фактически*(7)
Строительный объем - всего	куб. метров
в том числе надземной части	куб. метров
Общая площадь	кв. метров
Площадь нежилых помещений	кв. метров
Площадь встроенно-пристроенных помещений	кв. метров
Количество зданий, сооружений*(8)	штук

            2.2. Объект непроизводственного назначения

      2.2.1. Нежилой объект (объекты здравоохранения, образования,

                 культуры, отдыха, спорта и т.д.)

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту*(6)	Фактически*(7)
Количество мест
Количество помещений
Вместимость
Наименование показателя	Единица измерения	По проекту*(6)	Фактически*(7)
Количество этажей
в том числе подземных
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	штук
Эскалаторы	штук
Инвалидные подъемники	штук
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели*(9)

                  2.2.2. Объект жилищного фонда

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту*(6)	Фактически*(7)
Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. метров
Общая площадь нежилых помещений, в том числе площадь общего имущества в многоквартирном доме	кв. метров
Количество этажей	штук
в том числе подземных
Количество секций	секций
Количество квартир/общая площадь, всего в том числе:	штук /кв. метров
1-комнатные	штук /кв. метров
2-комнатные	штук /кв. метров
Наименование показателя	Единица измерения	По проекту*(6)	Фактически*(7)
3-комнатные	штук /кв. метров
4-комнатные	штук /кв. метров
более чем 4-комнатные	штук /кв. метров
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. метров
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	штук
Эскалаторы	штук
Инвалидные подъемники	штук
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели*(9)

             2.3. Объект производственного назначения

Наименование    объекта    капитального   строительства в  соответствии с

проектной документацией: ________________________________________________

________________________________________________________________________.

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту*(6)	Фактически*(7)
Тип объекта
Мощность
Производительность
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	штук
Эскалаторы	штук
Наименование показателя	Единица измерения	По проекту*(6)	Фактически*(7)
Инвалидные подъемники	штук
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели*(9)

       2.4. Соответствие требованиям энергетической эффективности и

   требованиям оснащенности приборами учета используемых энергетических

                                ресурсов

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту*(6)	Фактически*(7)
Класс энергетической эффективности здания
Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. метр площади	кВт ч/кв. метр
Материалы утепления наружных ограждающих конструкций
Заполнение световых проемов

    3. Сведения о техническом плане объекта культурного наследия*(10)

3.1	Дата подготовки технического плана
3.2	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) кадастрового инженера, подготовившего технический план
3.3	Номер, дата выдачи квалификационного аттестата кадастрового инженера, орган исполнительной власти субъектов Российской Федерации, выдавший квалификационный аттестат, дата внесения сведений о кадастровом инженере в государственный реестр кадастровых инженеров

Способ получения разрешения на ввод объекта культурного наследия в эксплуатацию:

по почте

лично

через многофункциональный центр

Приложение:

перечисляются документы, прилагаемые к заявлению в соответствии с подпунктом 2.6.2 пункта 2.6 настоящегоАдминистративного регламента, с указанием количества листов в каждом документе и количества экземпляров каждого документа.

Наименование должности

руководителя юридического лица

(сведения об ином представителе,

подписавшем заявление) или Ф.И.О.

физического лица (в том числе

индивидуального предпринимателя)     ________________ (инициалы, фамилия)

                                        (подпись)

                                           Дата подписания ______________

______________________________

*(1) Сведения указываются по желанию заявителя.

*(2) Указывается  адрес объекта    культурного    наследия, а при наличии

- адрес   объекта  культурного  наследия в соответствии с государственным

адресным  реестром  с  указанием  реквизитов  документов о присвоении, об

изменении адреса.

*(3) Указывается  наименование    объекта    капитального строительства в

соответствии    с  утвержденной  застройщиком  или  заказчиком  проектной

документацией.

*(4) Указывается    кадастровый       номер       учтенного     в  Едином

государственном реестре недвижимости объекта культурного наследия.

*(5) Указываются  дата  выдачи    министерством    культуры разрешения на

строительство,  его  регистрационный номер, дата окончания срока действия

разрешения на строительство.

*(6) В  столбце  "По проекту"    указывается    показатель в определенных

единицах измерения, соответствующих проектной документации.

*(7) В  столбце  "Фактически"  указывается    фактический    показатель в

определенных единицах измерения, соответствующих проектной документации.

*(8) Количество  вводимых  в    эксплуатацию    зданий, сооружений должно

соответствовать    количеству  технических  планов,  сведения  о  которых

приведены  в  разделе  "Сведения  о техническом плане объекта культурного

наследия".

*(9) Указываются  необходимые     для     осуществления  государственного

кадастрового  учета  дополнительные  характеристики  объекта  культурного

наследия,  при  проведении работ по сохранению которого затрагивались его

конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности.

*(10) В  случае,    если    в подпункте 2.1 пункта 2 заявления заявлено о

вводе  в  эксплуатацию нескольких зданий, сооружений, приводятся сведения

о технических планах всех зданий, сооружений.