Приложение. Заявление о предоставлении единовременной материальной помощи

Приложение

к Порядку

предоставления единовременной

материальной помощи социально

незащищенным гражданам, попавшим

в трудную жизненную ситуацию

                               Первому заместителю главы администрации

                               муниципального образования "Город

                               Кирово-Чепецк" Кировской области

                               __________________________________________

                                                 (ФИО)

                               От _______________________________________

                                            (ФИО полностью)

                               __________________________________________

                               Год рождения:_____________________________

                               Домашний адрес: __________________________

                               Социальное положение: ____________________

                               Номер телефона:___________________________

                               Номер пенсионного страхового свидетельства

                               (СНИЛС) __________________________________

                               ИНН ______________________________________

                           заявление

Прошу выделить мне единовременную   материальную помощь в связи с трудной

жизненной ситуацией (указать)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель _______________________________________________________________

               (личная подпись)       (расшифровка личной подписи)

Примечания:

К  заявлению    о  предоставлении     единовременной  материальной помощи

прилагается   паспорт  или  иной  документ,  удостоверяющий  личность.  К

заявлению    прилагаются   документы,  подтверждающие  трудную  жизненную

ситуацию  и  иные  документы,  необходимые  для принятия решения с учётом

конкретных обстоятельств.

В    соответствии    с   Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  выражаю  согласие  на обработку своих персональных

данных    (сбор,    систематизацию,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу),  обезличивание,  блокирование)  на  период предоставления меры

социальной  поддержки. Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на

обработку  персональных  данных  путем  подачи  письменного  заявления  в

уполномоченный орган.

Заявитель ______________________________________________ Дата: __________

         (личная подпись)  (расшифровка личной подписи)

Документы предоставляются в подлинных экземплярах или в копиях, при  этом

подлинный экземпляр предоставляется лицу, осуществляющему приём заявления

для обозрения и заверения копий.