Приложение. Форма

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                  Руководителю __________________________

                                                    (наименование

                                                    уполномоченного

                                  _______________________________________

                                     органа, областной государственной

                                               образовательной

                                  _______________________________________

                                                  организации)

                                  от ____________________________________

                                  ______________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество(при наличии)

                                                 заявителя)

                                  зарегистрированного по адресу:

                                  ______________________________________,

                                     (адрес регистрации по паспорту)

                                  телефон: _____________________________,

                                  паспортные данные: серия _____________,

                                  номер ________, кем выдан _____________

                                  ________________, дата выдачи _________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне компенсацию платы, взимаемой за присмотр и уход за

детьми  в   образовательных   организациях, реализующих   образовательную

программу дошкольного образования, на

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка полностью) (дата рождения)

посещающего образовательную организацию _________________________________

                                               (полное наименование

________________________________________________________________________,

                     образовательной организации)

получающего меру социальной поддержки в виде ___________________________.

                                              (указать меру поддержки)

Мой сын (моя дочь, подопечный) является   единственным (вторым, третьим и

последующим)   ребенком    в    семье*, посещающим    дошкольную   группу

образовательной организации в соответствии с договором от ____ 20_____ г.

Выплату компенсации прошу перечислять на счет ___________________________

_________________________________________________________________________

   (банковские реквизиты (N счета, наименование кредитной организации)

                              Сведения

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Степень родства	Дата рождения	Место учебы, работы	Документ, удостоверяющий личность (паспорт, свидетельство о рождении), серия, номер, дата выдачи

К заявлению прилагаю:

1. Справку о доходах семьи.
2. Трудовую книжку или иной документ, подтверждающий прекращение трудовой деятельности.
3. Удостоверение "Многодетная малообеспеченная семья Кировской области"(для многодетных малообеспеченных семей).
4. Акт органа местного самоуправления об установлении над ребенком опеки (попечительства) или передаче ребенка в приемную семью (для частных дошкольных образовательных организаций, реализующих образовательные программы дошкольного образования).
5. Свидетельство о рождении ребенка (детей) либо документ (сведения), подтверждающий(ие) факт государственной регистрации рождения ребенка (детей).**
6. Свидетельство о расторжении брака либо документ (сведения), подтверждающий(ие) факт государственной регистрации расторжения брака (при расторжении брака).**
7. Справка (сведения) органа записи актов гражданского состояния (ЗАГС) об основании внесения в свидетельство о рождении ребенка сведений об отце (на ребенка одинокой матери).**
8. Свидетельство о смерти супруга (супруги) либо документ (сведения), подтверждающий(ие) факт государственной регистрации смерти супруга (супруги) (в случае смерти супруга (и)).**
9. Другие документы.

В  случае      наступления   обстоятельств, влияющих на изменение размера

компенсации,  прекращение  ее  выплаты (смерть, лишение родительских прав

родителя,    прекращение   опеки  (попечительства)  и  другое),  обязуюсь

проинформировать об этом ________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (полное наименование образовательной организации)

не    позднее      чем   в  месячный  срок  с  даты  возникновения  таких

обстоятельств и представить соответствующие документы.

За      достоверность     представленных   документов  несу  персональную

ответственность.    Против   проверки  представленных  мной  сведений  не

возражаю.

Предупрежден(а)    об    уголовной   ответственности за мошенничество при

получении  выплат  в  соответствии  со  статьей  159.2 Уголовного кодекса

Российской Федерации.

________________________ 20 г. _______________ __________________________

                                  (подпись)          (расшифровка)

В  соответствии    с     Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных" даю согласие на обработку своих персональных данных

(сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),  использование, распространение (в том числе передачу третьим

лицам),  обезличивание,  блокирование) в целях предоставления компенсации

(согласие    на  обработку  персональных  данных  несовершеннолетних  лиц

подписывают их законные представители).

Мне     известно,  что    я  могу  отозвать  свое  согласие  на обработку

персональных данных путем подачи заявления в уполномоченный орган.

Настоящее    согласие    дается   на  период  до истечения срока хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемый  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

Согласен (не согласен) _______________ __________________________________

                          (подпись)              (расшифровка)

                        Расписка-уведомление

                     (заполняется специалистом)

Заявление и документы ___________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист уполномоченного органа, руководитель образовательной организации (МФЦ)
	Дата	Фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста	Подпись

_________________________________________________________________________

                           (линия отреза)

                        Расписка-уведомление

                     (заполняется специалистом)

Заявление и документы ___________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист уполномоченного органа, руководитель образовательной организации (МФЦ)
	Дата	Фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста	Подпись

______________________________

* Ненужное зачеркнуть.

** Документы, которые могут быть представлены дополнительно.