Приложение N 1

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

Приложение N 1
к Порядку

                                     В __________________________________

                                     от ________________________________,

                                     проживающего(ей) по адресу:

                                     ____________________________________

                                     ___________________________________,

                                     дата рождения _____________________,

                                     телефон: __________________________,

                                     паспорт серии _____________________,

                                     дата выдачи _______________________,

                                     кем выдан _________________________,

                                     ИНН ________________________________

                         ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

        о предоставлении государственной социальной помощи

                 на основании социального контракта

Прошу   оказать   мне   государственную   социальную  помощь на основании

социального контракта в связи с трудной жизненной ситуацией.

Описание трудной жизненной ситуации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Полученную государственную социальную помощь на   основании   социального

контракта   в   виде   социального   пособия    намерен  израсходовать на

приобретение ____________________________________________________________

в сумме ____________________________ рублей.

ДАННЫЕ О ЗАЯВИТЕЛЕ
Адрес регистрации по месту пребывания:
СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ ЗАЯВИТЕЛЯ ЗА ТРИ МЕСЯЦА, ПРЕДШЕСТВУЮЩИХ МЕСЯЦУ ОБРАЩЕНИЯ, И ОБ ИМУЩЕСТВЕ, ПРИНАДЛЕЖАЩЕМ НА ПРАВЕ СОБСТВЕННОСТИ
ВИДЫ ДОХОДОВ	СУММА	ВИДЫ ДОХОДОВ	СУММА
Доходы, полученные от трудовой деятельности		Полученные алименты
Денежное довольствие		Прочие полученные доходы (указать их вид)
Государственные пенсии		Имущество:
Выплаты социального характера (пособия, компенсации, стипендии и пр.)
Доходы, полученные от предпринимательской деятельности

ДАННЫЕ О ЧЛЕНАХ СЕМЬИ
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Степень родства
Документ: серия	N
Кем и когда выдан
Дата рождения "____" ______________ г.
Адрес регистрации по месту жительства:
Адрес регистрации по месту пребывания:
ИНН
СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ ЧЛЕНОВ СЕМЬИ ЗА ТРИ МЕСЯЦА, ПРЕДШЕСТВУЮЩИХ МЕСЯЦУ ОБРАЩЕНИЯ, И ОБ ИМУЩЕСТВЕ, ПРИНАДЛЕЖАЩЕМ НА ПРАВЕ СОБСТВЕННОСТИ
ВИДЫ ДОХОДОВ	СУММА	ВИДЫ ДОХОДОВ	СУММА
Доходы, полученные от трудовой деятельности		Полученные алименты
Денежное довольствие		Прочие полученные доходы (указать их вид)
Государственные пенсии		Имущество:
Выплаты социального характера (пособия, компенсации, стипендии и пр.)
Доходы, полученные от предпринимательской деятельности

Все    совершеннолетние    члены   моей семьи дают согласие на заключение

социального контракта:

_________________________________________________        ________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)           (подпись)

_________________________________________________        ________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)           (подпись)

_________________________________________________        ________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)           (подпись)

За     достоверность    представленных     сведений    несу  персональную

ответственность. Против проверки представленных мной сведений не

возражаю.

                                   _______________/_____________________/

                                      (подпись)        (расшифровка)

В     соответствии   с    Федеральным   законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных    данных"    выражаю      согласие    на   обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение  (обновление, изменение), использование, распространение (в том

числе    передачу),    обезличивание,   блокирование)  в  целях  оказания

социальной помощи на основании социального контракта.

Мне    известно,  что    я   могу  отозвать  свое  согласие  на обработку

персональных  данных  путем  подачи  заявления  в орган социальной защиты

населения.

Предупрежден(а)     об    уголовной  ответственности за мошенничество при

получении  выплат  в  соответствии  со статьей 159.2  Уголовного  кодекса

Российской Федерации.

Согласен/не согласен               _______________/_____________________/

(нужное подчеркнуть)                  (подпись)       (расшифровка)

             Расписка-уведомление (заполняется специалистом)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял и сличил с подлинниками специалист органа социальной защиты населения
	Дата	Фамилия, инициалы специалиста	Подпись

_________________________________________________________________________

                            (линия отреза)

             Расписка-уведомление (заполняется специалистом)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял и сличил с подлинниками специалист органа социальной защиты населения
	Дата	Фамилия, инициалы специалиста	Подпись