Приложение N 1. Наградной лист "Молодежная премия главы муниципального образования "Город Кирово-Чепецк" Кировской области"

Приложение N 1
к Положению

                           НАГРАДНОЙ ЛИСТ

          Молодежная премия главы муниципального образования

                "Город Кирово-Чепецк" Кировской области

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Место работы (учебы), должность ______________________________________

_________________________________________________________________________

             (точное наименование организации с указанием

                      организационно-правовой формы)

3. Пол _______________ 4. Дата рождения _________________________________

5. Место рождения _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (заполняется в соответствии с документом,

                 удостоверяющим личность гражданина)

6. Домашний адрес (адрес регистрации, адрес фактического проживания):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Образование __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (специальность по образованию, наименование учебного заведения,

                           год окончания)

8. Какими    государственными,    муниципальными, отраслевыми   наградами

награжден (а), даты награждений _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Общий стаж работы _____________________________, стаж работы в отрасли

(по специальности) ______________________________________________________

10. Трудовая    деятельность    (включая   учебу    в учреждениях высшего

профессионального образования, военную службу) __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Характеристика   с    указанием   конкретных заслуг представляемого к

награждению:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кандидатура _____________________________________ рекомендована собранием

(советом) коллектива организации, органом местного самоуправления _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование организации, органа местного самоуправления,

                        дата, N протокола)

Руководитель организации,

Органа местного самоуправления

______________________________

          (подпись)

______________________________

    (фамилия и инициалы)

М.П.

"____" ______________ _____ г.