Приложение N 3

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

Приложение N 8
к Административному регламенту

                                 Акт

               результата планового (рейдового) осмотра

                       транспортного средства N

________________________                          _______________________

(место составления акта)                          (дата составления акта)

________________________

(время составления акта)

"___" ______________ 20  года            с ___________ по _________ часов

по адресу: ______________________________________________________________

                              (место проведения проверки)

на основании: ___________________________________________________________

                  (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

был проведен плановый (рейдовый) осмотр транспортного средства: _________

_________________________________________________________________________

      (сведения о транспортном средстве, наименование организации)

находящегося по адресу: ________________________________________________,

а именно: _______________________________________________________________

             (перечень мероприятий, необходимых для достижения целей и

                            задач проведения планового

_________________________________________________________________________

         (рейдового) осмотров, обследования транспортного средства

                          и сроки их проведения)

Акт составлен: __________________________________________________________

                (наименование органа государственного контроля (надзора)

Лицо(а),    проводившее     плановый     (рейдовый) осмотр,  обследование

транспортного средства: _________________________________________________

                               (должность, фамилия, имя, отчество

                                     (последнее - при наличии)

_________________________________________________________________________

                      должностного лица (должностных лиц)

При проведении планового (рейдового) осмотра, обследования  транспортного

средства присутствовали: ________________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

                (последнее - при наличии) водителя)

Реквизиты путевого листа, сведения о правоустанавливающих документах   на

транспортное средство: __________________________________________________

Объяснение водителя по факту нарушения установленных требований (в случае

 выявления указанных нарушений) _________________________________________

В ходе проведения планового (рейдового) осмотра, обследования выявлены

следующие нарушения: ____________________________________________________

                                (с указанием характера нарушений,

                                  сведений о соблюдении требований

_________________________________________________________________________

      законодательства Российской Федерации (нарушений не выявлено)

_________________________________________________________________________

        (подпись лица, проводившего плановый (рейдовый) осмотр,

                     обследование транспортного средства)

Дополнительная информация: ______________________________________________

Прилагаемые документы: __________________________________________________