Приложение

Утвержден
постановлением
администрации
муниципального образования
"Город Кирово-Чепецк"
Кировской области
от 27.12.2017 N 1535

Приложение N 1
к административному регламенту

                                        В администрации муниципального

                                        образований "Город Кирово-Чепецк"

                            Заявление

      на получение градостроительного плана земельного участка

Заявитель

(фамилия, имя, отчество - для граждан,

полное наименование организации, ИНН, ОГРН - для юридических лиц, почтовый индекс и адрес,

.

контактная информация)

Прошу выдать градостроительный план земельного участка с кадастровым номером

по адресу:

(местоположение земельного участка)

,

правоустанавливающие документы:

(наименование и реквизиты

,

правоустанавливающего документа на земельный участок)

для

строительства, реконструкции

(ненужное зачеркнуть)

(наименование объекта капитального строительства,

поименованного в основных видах разрешённого использования земельных участков и объектов капитального

строительства градостроительных регламентов территориальной зоны, в границах которого расположен земельный участок,

.

для которого запрашивается градостроительный план земельного участка)

При этом сообщаю:

1. Информация о расположенных в границах земельного участка объектах капитального строительства и объектах культурного наследия

1.1. Объекты капитального строительства:

1)

(назначение объекта капитального строительства, этажность, высотность, общая площадь, площадь застройки)

инвентаризационный или кадастровый номер

,

2)

(назначение объекта капитального строительства, этажность, высотность, общая площадь, площадь застройки)

инвентаризационный или кадастровый номер

,

3)

(назначение объекта капитального строительства, этажность, высотность, общая площадь, площадь застройки)

инвентаризационный или кадастровый номер

.

1.2. Объекты, включенные в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации:

(назначение объекта культурного наследия, общая площадь, площадь застройки)

,

(наименование органа государственной власти, принявшего решение о включении выявленного объекта культурного наследия в реестр, реквизиты этого решения)

регистрационный номер в реестре

от

.

(дата)

2. Информация о технических условиях подключения (технологического присоединения) (при наличии у заявителя):

- электричество:

(дата, номер, наименование органа (организации), выдавшего технические условия)

- водоснабжение:

(дата, номер, наименование органа (организации), выдавшего технические условия)

- канализация:

(дата, номер, наименование органа (организации), выдавшего технические условия)

- теплоснабжение:

(дата, номер, наименование органа (организации), выдавшего технические условия)

- газоснабжение:

(дата, номер, наименование органа (организации), выдавшего технические условия)

(тип инженерно-технического обеспечения, дата, номер, наименование органа (организации), выдавшего тех. условия)

(тип инженерно-технического обеспечения, дата, номер, наименование органа (организации), выдавшего тех. условия)

3. Согласие на получение градостроительного плана земельного участка от других владельцев земельного участка

N п/п

Фамилия, имя, отчество/наименование организации

Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)/ ИНН, ОГРН - для юридических лиц

Подпись *

______________________________ * подпись уполномоченного лица, расшифровка и печать (для юридических лиц)

Приложение: (при представлении документов по собственной инициативе)

                                                              /---\

Результат оказания услуги прошу предоставить (нужное отметить | х |):

                                                              \---/

		на бумажном носителе (путем направления на почтовый адрес заявителя:
									);
		в форме электронного документа (путем направления на электронный адрес
		заявителя:					);
		путем выдачи документации при личной явке заявителя.
За достоверность указанных в настоящем заявлении сведений заявитель несет ответственность в соответствии с действующим законодательством.
ЗАЯВИТЕЛЬ:
				(подпись)		(расшифровка подписи)
"____" __________________ 20___
М.П. (для юридических лиц)