Приложение N 1. Форма

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                     В министерство энергетики и жилищно-

                                     коммунального хозяйства Кировской

                                     области

                                     от _________________________________

                                            (наименование заявителя

                                             (для юридических лиц),

                                        Ф.И.О. (при наличии) заявителя

                                              (для физических лиц))

                                     ____________________________________

                                               (почтовый адрес)

                                     ____________________________________

                                               (телефон, факс,

                                           адрес электронной почты)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

             о проведении государственной экспертизы

                          условий труда

Прошу провести государственную экспертизу условий труда _________________

_________________________________________________________________________

(указывается наименование объекта экспертизы)

в целях оценки __________________________________________________________

                (указывается одна из перечисленных: качества проведения

                    специальной оценки условий труда; правильности

                  предоставления работникам гарантий и компенсаций за

                  работу с вредными и (или) опасными условиями труда;

                        фактических условий труда работников)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(индивидуальный номер рабочего места, наименование профессии (должности)

работника (работников), занятого(ых) на данном рабочем месте, с указанием

   структурного подразделения работодателя (при наличии), в отношении

  условий труда которого должна проводиться государственная экспертиза

            условий труда (указывается физическими лицами))

_________________________________________________________________________

(сведения о ранее проведенных государственных экспертизах условий труда

                             (при наличии))

Перечень прилагаемых документов: 1.

                                 2.

                                 3.

______________________ ________________ _________________________________

      (должность)          (подпись)     (Ф.И.О. заявителя (при наличии))

                                           ______________________________

                                                      (дата)