Приложение. Форма

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

Приложение N 11

к Порядку

                                    УТВЕРЖДАЮ

                                    Руководитель/

                                    глава администрации

                                    _____________________________________

                                    (наименование органа муниципального

                                    образования области, подпись, Ф.И.О.)

                                    "___"______________ 20__ года

                                              М.П.

                                АКТ

          установления факта проживания граждан в разрушенном

           жилом помещении до момента чрезвычайной ситуации

Адрес разрушенного жилого помещения: ____________________________________

Правообладатель дома: ___________________________________________________

Проживающие в доме до момента чрезвычайной ситуации: ____________________

_________________________________________________________________________

Наличие у каждого проживающего в собственности другого жилого помещения:

_________________________________________________________________________

Комиссия в составе:

председатель комиссии

______________________   ___________________   _____________   __________

     (должность)         (фамилия, инициалы)     (подпись)       (дата)

члены комиссии:

______________________   ___________________   _____________   __________

     (должность)         (фамилия, инициалы)     (подпись)       (дата)

______________________   ___________________   _____________   __________

     (должность)         (фамилия, инициалы)     (подпись)       (дата)

______________________   ___________________   _____________   __________

     (должность)         (фамилия, инициалы)     (подпись)       (дата)