Приложение N 1. Форма

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

Форма N 1

                                               Министру охраны окружающей

                                               среды Кировской области

                              Заявление

                 о выдаче разрешения на выброс вредных

              (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

_________________________________________________________________________

                   (наименование юридического лица

_________________________________________________________________________

               Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

Наименование предприятия, отдельной производственной территории

_________________________________________________________________________

Юридический адрес заявителя:

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес заявителя:

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Государственный регистрационный номер записи о регистрации заявителя,

подтверждающей факт внесения сведений о заявителе в ЕГРЮЛ (ЕГРИП) _______

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________________

Ф.И.О. руководителя организации _________________________________________

Паспортные данные (для ИП): серия ____________ N _________________, выдан

__________________________________________________, дата выдачи _________

Направляю(ем)    в     Ваш  адрес  на  рассмотрение  материалы для выдачи

разрешения  на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

в соответствии с прилагаемой описью.

Сведения    о   местонахождении     отдельной(ых)    производственной(ых)

площадки(ок)  (перечень  отдельных  производственных площадок с указанием

адресов,    по    которым  испрашивается  разрешение  на  выброс  вредных

(загрязняющих) веществ в атмосферный воздух):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место получения разрешения: министерство/МФЦ (нужное подчеркнуть).

С  автоматизированной  обработкой,    передачей     и  хранением  данных,

указанных  в  заявлении,  в целях оформления разрешения на выброс вредных

(загрязняющих)  веществ в атмосферный воздух в течение срока его действия

согласен.

_________________________ _______________________ _______________________

 (должность руководителя)  (подпись руководителя)  (расшифровка подписи)

М.П.