Приложение N 3

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

Форма N 3-1

                                     В Кировское областное

                                     государственное казенное учреждение

                                     "Управление (межрайонное управление)

                                     социальной защиты населения в

                                     ___________________________________"

                                          (муниципальное образование)

                                     от _________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                     ___________________________________,

                                      зарегистрированного(ой) по адресу:

                                      ___________________________________

                                               (адрес регистрации

                                               по месту жительства)

                                      ___________________________________

                                     ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать мне Карту милосердия повторно в связи с ____________________

________________________________________________________, так как являюсь

(утеря, кража или повреждение, приведшее к неработоспособности карты)

________________________________________________________________________,

       (инвалидом/отцом (матерью) ребенка-инвалида/отцом (матерью)

                         в многодетной семье)

что подтверждается следующими документами:

1.______________________________________________________________________.

2.______________________________________________________________________.

Даю согласие Кировскому областному государственному казенному учреждению

"Управление (межрайонное управление) социальной защиты населения в ______

_____________________________________________________" на обработку своих

         (муниципальное образование)

персональных  данных, указанных  в  заявлении, признаю, что  персональные

данные относятся к общедоступным персональным данным.

_______________                                         ______________

    (дата)                                                (подпись)

Выдана Карта милосердия N _______________________________________________

___________________________________  _______________  ______________

(Ф.И.О. сотрудника, выдавшего карту)    (подпись)        (дата)

Получена Карта милосердия N _____________________________________________

____________________                                    ______________

(подпись получателя)                                       (дата)