Приложение N 1

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

Форма N 1

                                        В Кировское областное

                                        государственное автономное

                                        учреждение

                                        "Многофункциональный центр

                                        предоставления государственных

                                        и муниципальных услуг"

                                        от ______________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                        _________________________________,

                                        зарегистрированного(ой) по адресу:

                                        __________________________________

                                               (адрес регистрации

                                               по месту жительства)

                                        __________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать мне Карту милосердия в связи с тем, что я являюсь

_________________________________________________________________________

       (инвалидом/отцом (матерью) ребенка-инвалида/отцом (матерью)

                          в многодетной семье)

что подтверждается следующими документами:

1.______________________________________________________________________.

2.______________________________________________________________________.

Даю   согласие   Кировскому   областному   государственному   автономному

учреждению "Многофункциональный  центр  предоставления  государственных и

муниципальных услуг" на обработку своих персональных  данных, указанных в

заявлении, признаю, что персональные  данные  относятся  к  общедоступным

персональным данным.

Подтверждаю, что ранее Карга милосердия мной не получалась.

_______________                                      ______________

   (дата)                                              (подпись)

Выдана Карта милосердия N _______________________________________________

___________________________________  _______________  ______________

(Ф.И.О. сотрудника, выдавшего карту)    (подпись)         (дата)

Получена Карта милосердия N _____________________________________________

____________________                                  ______________

(подпись получателя)                                      (дата)