Приложение N 2

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

Форма N 1-1

                                      В Кировское областное

                                      государственное казенное учреждение

                                     "Управление (межрайонное управление)

                                      социальной защиты населения в

                                      ___________________________________

                                           (муниципальное образование)

                                      от ________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                      __________________________________,

                                      зарегистрированного(ой) по адресу:

                                      ___________________________________

                                           (адрес регистрации

                                           по месту жительства)

                                      ___________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать мне Карту милосердия в связи с тем, что я являюсь

________________________________________________________________________,

        (инвалидом/отцом (матерью) ребенка-инвалида/отцом (матерью)

                            в многодетной семье)

что подтверждается следующими документами:

1.______________________________________________________________________.

2.______________________________________________________________________.

Даю согласие Кировскому областному государственному казенному учреждению

"Управление (межрайонное управление) социальной защиты населения в ______

_____________________________________________________" на обработку своих

         (муниципальное образование)

персональных  данных, указанных  в  заявлении, признаю,  что персональные

данные относятся к общедоступным персональным данным.

Подтверждаю, что ранее Карга милосердия мной не получалась.

_______________                                           ______________

    (дата)                                                  (подпись)

Выдана Карта милосердия N ______________________________________________

__________________________________  _______________  ______________

(Ф.И.О. сотрудника, выдавшего карту)   (подпись)        (дата)

Получена Карта милосердия N ____________________________________________

____________________                                    ______________

(подпись получателя)                                       (дата)