Приложение 1

Утверждено
постановлением
администрации
муниципального образования
"Город Кирово-Чепецк"
Кировской области
от 14.06.2018 N 601

Приложение N 2

                                 Директору МКУ "Дорожно-

                                 эксплуатационная служба"

                                 г. Кирово-Чепецка

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________

                                 адрес: _________________________________

                                 ________________________________________

                                 телефон: _______________________________

                                 паспорт: серия _____ номер _____________

                                 выдан когда ____________________________

                                 кем ____________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

           о выдаче разрешения на захоронение (подзахоронение)

Прошу   разрешить     произвести    захоронение (подзахоронение) умершего

родственника ____________________________________________________________

                          (Ф.И.О., N свидетельства о смерти)

________________________________________________________________________,

(указать куда, в родственную могилу или на свободное место)

где ранее захоронен мой родственник ________________________________года.

________________________________________________________________________.

                (Ф.И.О. захороненного родственника)

На могиле имеется ________________________ с надписью ___________________

                  (указать вид надгробия)

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. ранее захороненного умершего)

Настоящим    заявлением   во исполнение требований Федерального закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О   персональных данных" я даю согласие на обработку

моих персональных данных.

За правильность и достоверность сведений несу полную ответственность.

"___" ______________ 20____ г.                      Подпись _____________

Заключение МКУ "ДЭС" г. Кирово-Чепецка о согласовании разрешения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" _______________ 20___ г.                      Подпись _____________