Приложение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

Приложение N 1
к Административному регламенту

На бланке организации

                                                Руководителю

                                                региональной службы по

                                                тарифам Кировской области

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                  об установлении платы за подключение

         (технологическое присоединение) к системе теплоснабжения,

              платы за подключение в индивидуальном порядке,

           а также в случае, когда размер платы за подключение

    в ценовых зонах теплоснабжения определяется органом регулирования

1. Полное наименование организации, осуществляющей регулируемую

деятельность ____________________________________________________________

                    (в соответствии с учредительными документами)

2. Юридический адрес: ___________________________________________________

3. Почтовый адрес: ______________________________________________________

4. Адрес электронной почты: _____________________________________________

5. Контактный телефон /факс _____________________________________________

6. ИНН/КПП ______________________________________________________________

7. Руководитель (должность, Ф.И.О.) _____________________________________

8. Основания, по которым заявитель обратился в службу ___________________

9. Перечень прилагаемых документов с указанием количества пронумерованных

листов.

      ______________  ___________  ______________________

      (руководитель)   (подпись)           (Ф.И.О.)

     М.П. (при наличии)

                                             "____" _____________ 20__ г.

                                                (дата подачи заявления)

                                             "____" _____________ 20__ г.

                                             (дата регистрации заявления)