Приложение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

Форма N 1

                               ЗАЯВКА*

                  для участия в конкурсном отборе

               муниципальных районов Кировской области

от ______________________________________________________________________

        (наименование муниципального образования - Кировской области)

1. Название   инвестиционной    программы    (муниципального     проекта)

_________________________________________________________________________

  (название инвестиционной программы (муниципального проекта), место ее

                 (его) реализации (населенный  пункт,

_________________________________________________________________________

                 улица (пересечение улиц), номер дома))

2. Место      реализации    инвестиционной    программы   (муниципального

проекта) (в  случае  реализации   межпоселенческого  проекта  указывается

несколько населенных пунктов и поселений):

2.1. Район: _____________________________________________________________

2.2. Поселение (поселения): _____________________________________________

2.3. Населенный пункт (населенные пункты): ______________________________

2.4. Информация о населенном пункте (населенных пунктах):

2.4.1. Общая    численность    населения   населенного пункта (населенных

пунктов): _______________________________________________________________

                            /-\

2.4.2. Является моногородом | |

                            \-/

3. Описание инвестиционной программы (муниципального проекта):

3.1. Описание      проблемы,    на       решение      которой  направлена

инвестиционная   программа  (муниципальный  проект)  (далее  -  проблема)

(суть проблемы, состояние    объекта,    степень  неотложности   решения,

негативные социально-экономические последствия проблемы и т.д.):

_________________________________________________________________________

3.2.  Комплексное  решение    при    реализации  инвестиционной программы

                         /-\

(муниципального проекта) | |

                         \-/

3.3. Мероприятия, проводимые для решения проблемы  (заполняются только те

подпункты, которые имеют непосредственное отношение  к     инвестиционной

программе (муниципальному проекту)):

3.3.1. Проектные, изыскательские и другие подготовительные работы: ______

_________________________________________________________________________

3.3.2. Тип    инвестиционной     программы     (муниципального  проекта),

строительные работы, работы по реконструкции (ремонту):

	Тип инвестиционной программы (муниципального проекта)		Строительные работы, работы по реконструкции (ремонту) (объект реконструкции, ремонта или строительства в соответствии с технической документацией по инвестиционной программе (муниципальному проекту)
		Автомобильные дороги (межпоселенческие) и сооружения на них вне границ населенных пунктов в границах муниципального района
		Учреждения библиотечного обслуживания населения
		Учреждения культуры
		Объекты развития местного традиционного народного художественного творчества
		Объекты физической культуры и массового спорта
		Объекты утилизации и переработки бытовых и промышленных отходов
		Межпоселенческие места захоронения
		Объекты межпоселенческого характера по охране окружающей среды
		Объекты охраны лечебно-оздоровительных местностей и курортов местного значения на территории муниципального образования
		Объекты дополнительного образования детей

3.3.3. Приобретение оборудования ________________________________________

                                        (наименование оборудования, не

                                           предусмотренного технической

_________________________________________________________________________

               документацией по инвестиционной программе

    (муниципальному проекту), цель приобретения, расчет стоимости)

3.3.4. Строительный       контроль,       в       случае     если    виды

строительно-ремонтных работ  оказывают  влияние на безопасность объектов:

_________________________________________________________________________

       (юридическое лицо или индивидуальный предприниматель,

_________________________________________________________________________

 имеющий право на осуществление строительного контроля, предоставляющий

                   данную услугу на основании договора)

3.3.5. Прочая деятельность: _____________________________________________

3.4. Ожидаемые   результаты    от    реализации  инвестиционной программы

(муниципального проекта): _______________________________________________

4. Прямые  благополучатели     инвестиционной  программы  (муниципального

проекта):

4.1.Количество прямых благополучателей ___________ (человек)

4.2. Описание прямых благополучателей: __________________________________

                                         (группы населения,  которые

                                       регулярно (на постоянной основе)

_________________________________________________________________________

  будут пользоваться результатами выполненной инвестиционной программы

                      (муниципального проекта))

_________________________________________________________________________

5. Информация по объекту инфраструктуры:

                                                         /-\

5.1. Объект существует (требуется реконструкция (ремонт) | |

                                                         \-/

5.1.1. Год постройки: ___________________________________________________

5.1.2. Общая характеристика объекта: ____________________________________

                                          (краткое описание объекта,

                                                 почтовый адрес)

5.1.3. Текущее состояние объекта: _______________________________________

5.1.4. Информация    о    собственнике    объекта    (выписка  из реестра

муниципального имущества, иные подтверждающие документы): _______________

5.2. Объект   должен    быть    построен  заново (кадастровая  выписка  о

земельном    участке,    выписка   о  выделении  земельного  участка  под

                                                      /-\

строительство объекта, иные подтверждающие документы) | |

                                                      \-/

6. Наличие технической документации: ____________________________________

                                       (существующая или подготовленная

                                           техническая документация,

_________________________________________________________________________

     проектно-сметная документация либо локально-сметный расчет,

_________________________________________________________________________

утвержденный в Кировском областном государственном автономном учреждении

_________________________________________________________________________

        "Управление государственной экспертизы и ценообразования

             в строительстве", иные необходимые документы)

7.  Стоимость     инвестиционной    программы  (муниципального проекта) и

вклады участников

7.1. Ориентировочный     бюджет     расходов    инвестиционной  программы

(муниципального проекта):

N п/п	Вид затраты (в соответствии с подпунктом 3.3 настоящей заявки)	Полная стоимость (рублей)	Софинансирование
			муниципальное образование (рублей)	физических лиц (рублей)	юридических лиц и индивидуальных предпринимателей (рублей)	за счет средств субсидии (рублей)
1	2	3	4	5	6	7
1	Разработка и проверка технической документации
2	Строительные работы (работы по строительству, реконструкции, ремонту)
3	Материалы (кроме тех, которые вошли в строку "Строительные работы")
4	Оборудование (кроме того, которое вошло в строку "Строительные работы")
5	Строительный контроль
6	Прочие расходы (опишите)
	Итого

7.2. Юридические    лица  и индивидуальные   предприниматели (заполняется

согласно графе "Софинансирование    юридических    лиц   и индивидуальных

предпринимателей" подпункта 7.1):

N п/п	Наименование организации	Денежный вклад (рублей)	Стоимость материалов (рублей)	Стоимость работ, услуг (рублей)	Итого (рублей)
1	2	3	4	5	6
1
2
...
	Итого

7.3. Неоплачиваемый   вклад   населения  (в случае планирования  жителями

выполнения неоплачиваемых работ, не требующих специальной квалификации):

7.3.1. Размер неоплачиваемого вклада населения: _________________________

                                                 (размер неоплачиваемого

                                                  вклада устанавливается

_________________________________________________________________________

  в денежном выражении из расчета минимального размера оплаты труда, не

          учитывается при заполнении подпунктов 7.1 и 7.2)

_________________________________________________________________________

7.3.2. Описание неоплачиваемого вклада населения: _______________________

                                                   (кто, в каких объемах

                                                   и в какой форме будет

_________________________________________________________________________

              осуществлять вклад неоплачиваемым трудом)

_________________________________________________________________________

8. Планируемая дата завершения работ в рамках инвестиционной    программы

(муниципального проекта): _______________________________________________

                             (день, месяц, но не позднее 10 декабря года

                                          реализации проекта)

9. Возможное    воздействие     инвестиционной  программы (муниципального

проекта)  на  окружающую среду: _________________________________________

                               (природоохранные мероприятия по уменьшению

                                   негативного воздействия возможных

_________________________________________________________________________

последствий реализации инвестиционной программы (муниципального проекта)

          на состояние окружающей  среды и здоровье человека)

10. Эксплуатация и содержание объекта

10.1. Мероприятия по эксплуатации и содержанию объекта: _________________

                                                       (кроме мероприятий

                                                         по эксплуатации

_________________________________________________________________________

 и содержанию объекта указываются ресурсы для функционирования объекта,

               наличие обслуживающей организации и т.д.)

10.2. Расходы    на    эксплуатацию   и  содержание объекта на первый год

 завершения инвестиционной программы (муниципального проекта): __________

_________________________________________________________________________

                     (зарплата, текущий ремонт,

_________________________________________________________________________

                     расходные материалы и т.д.)

N п/п	Мероприятие по эксплуатации и содержанию	Бюджет муниципального образования (рублей)	Средства юридических лиц и индивидуальных предпринимателей (рублей)	Общая стоимость (рублей)
1	2	3	4	5
1
2
3
...
	Итого

10.3. Участие    населения     в   обеспечении  эксплуатации и содержании

объекта    после   завершения  инвестиционной  программы  (муниципального

проекта): _______________________________________________________________

11. Дополнительная информация и комментарии: ____________________________

12. Сведения о собрании населения:

12.1. Заявка поддержана населением муниципального образования на ________

_________________________________________________________________________

        (форма непосредственного осуществления населением местного

                              самоуправления)

12.2. Дата проведения собрания населения (конференции, опроса): _________

12.3. Количество лиц, участвующих в идентификации проблемы, - ___________

человек,

в том числе в предварительных мероприятиях (при их наличии) - ___________

человек.

12.4. Отчет консультанта проекта N _______ (при не заполнении пункта 12.4

необходимо приложить видеозапись собрания населения)

13. Сведения об инициативной группе:

13.1. Дата формирования инициативной группы: ____________________________

13.2. Состав инициативной группы:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Полномочия, сфера ответственности
1	2	3
1
2
3
...

Руководитель инициативной группы	Глава муниципального района
_______________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) Контактный телефон: ______________________________________ факс: _________________________________ e-mail: _________________________________ ______________________________________ (подпись)	_______________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) Контактный телефон: _______________________________________ факс: __________________________________ e-mail: _________________________________ МП _______________________________________ (подпись)

Дата _________________________

______________________________

* Заявка    направляется    в министерство социального развития Кировской

области на бумажном и электронном носителях.