Приложение N 1

Приложение N 1

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Порядку и условиям

                                    КОГКУ "______________________________

                                    ____________________________________"

                                    от __________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                            при наличии) заявителя

                                           (законного представителя)

                                    ____________________________________,

                                    проживающего(ей) по адресу:__________

                                    ____________________________________,

                                    дата рождения ______________________,

                                    телефон: ___________________________,

                                    паспорт серии ______ N _____________,

                                    дата выдачи ________________________,

                                    кем выдан ___________________________

                           заявление.

В  соответствии    с   Законом Кировской области от 29.07.2011 N 43-ЗО "О

ежемесячной    социальной    выплате    инвалидам    и   семьям,  имеющим

детей-инвалидов" прошу назначить ________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                         при наличии) заявителя)

меру  социальной поддержки "Ежемесячная социальная выплата"(далее - МСП).

МСП ранее назначалась (не назначалась) (нужное подчеркнуть).

Сведения  о  гражданах,  проживающих  совместно с заявителем (в том числе

для семьи, имеющей ребенка-инвалида):

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина	Степень родства	Место жительства	Документ, удостоверяющий личность

Подтверждаю, что ребенок-инвалид проживает совместно со мной*.

Выплату прошу производить через:

отделение почтовой связи ________________________________________________

                                 (номер отделения почтовой связи)

кредитно-финансовое учреждение __________________________________________

                                           (номер отделения)

на счет _________________________________________________________________

                               (номер счета)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Номер документа	Дата выдачи	Организация

За    достоверность   представленных    документов     несу  персональную

ответственность.    Против   проверки  представленных  мной  сведений  не

возражаю.

Я  ознакомился(лась)    с   обстоятельствами, влекущими изменение размера

МСП  или  прекращение  ее  выплаты,  и  обязуюсь  своевременно (в течение

_______ рабочих  дней)   извещать орган социальной защиты населения об их

наступлении.

______________________________   ______________   _______________________

     (дата подачи заявления)        (подпись)       (инициалы, фамилия)

В  соответствии     с    Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных" даю согласие на обработку своих персональных данных

(сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   использование,  распространение  (в  том  числе  передачу),

обезличивание, блокирование).

Мне     известно,  что    я  могу  отозвать  свое  согласие  на обработку

персональных  данных  путем  подачи  заявления  в орган социальной защиты

населения.

Согласен(не согласен)(нужное подчеркнуть) _______________________________

                                           (подпись) (инициалы, фамилия)

                       Расписка-уведомление**

Заявление и документы ___________________________________________________

                                 (фамилия, инициалы заявителя)

Регистрационный номер заявления	Принял заявление и сличил документы с подлинниками специалист органа социальной защиты населения
	Дата приема заявления и документов	Фамилия, инициалы специалиста	Подпись

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                       Расписка-уведомление**

Заявление и документы ___________________________________________________

                                 (фамилия, инициалы заявителя)

Регистрационный номер заявления	Принял заявление и сличил документы с подлинниками специалист органа социальной защиты населения
	Дата приема заявления и документов	Фамилия, инициалы специалиста	Подпись

______________________________

* Указывается   заявителем  при предоставлении МСП семьям, имеющим детей-

инвалидов.

** Заполняется специалистом органа социальной защиты населения.