Приложение N 1

Приложение N 1

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Порядку

                                 КОГКУ "_________________________________

                                 _______________________________________"

                                 от ____________________________________,

                                 проживающего(ей) по адресу:

                                 ________________________________________

                                 _______________________________________,

                                 дата рождения __________________________

                                 телефон: _______________________________

                                 паспорт серии _______________ N ________

                                 дата выдачи ____________________________

                                 кем выдан ______________________________

                            заявление.

В соответствии с ________________________________________________________

                             (нормативный правовой акт)

прошу   предоставить     мне   меру  социальной  поддержки   "Ежемесячная

социальная выплата женщинам, родившим     (усыновившим) пять    и   более

детей" (далее - МСП).

МСП    ранее    предоставлялась      (не    предоставлялась)      (нужное

подчеркнуть). Сообщаю следующие сведения о несовершеннолетних детях:

Фамилия, инициалы несовершеннолетнего ребенка	Дата рождения	Место жительства ребенка	Дата усыновления, принятия ребенка на воспитание*

______________________________

* Заполняется    в   случае  усыновления ребенка, установления опекунства

(попечительства), передачи ребенка на воспитание в приемную семью.

Выплату прошу производить через:

отделение почтовой связи _______________________________________________,

                                 (номер отделения почтовой связи)

кредитно-финансовое учреждение на счет __________________________________

                                               (номер отделения)

на счет _________________________________________________________________

                                 (номер счета)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Номер документа	Дата выдачи	Организация
1
2
3

За    достоверность      представленных    документов  несу  персональную

ответственность.    Против   проверки  представленных  мной  сведений  не

возражаю.

______________________ 20  г. _______________ ___________________________

                                 (подпись)        (инициалы, фамилия)

В  соответствии     с    Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных" даю согласие на обработку своих персональных данных

(сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   использование,  распространение  (в  том  числе  передачу),

обезличивание, блокирование) в целях предоставления МСП.

Мне  известно,  что     я    могу  отозвать  свое  согласие  на обработку

персональных  данных  путем  подачи  заявления  в орган социальной защиты

населения.

Предупрежден(а)     об    уголовной  ответственности за мошенничество при

получении  выплат  в  соответствии  со  статьей  159.2 Уголовного кодекса

Российской Федерации.

Согласен (не согласен) (нужное подчеркнуть) _________ ___________________

                                            (подпись) (инициалы, фамилия)

                         Расписка-уведомление*

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения (МФЦ)
	Дата	Фамилия, инициалы специалиста	Подпись

-------------------------------------------------------------------------

                           (линия отреза)

                         Расписка-уведомление*

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения (МФЦ)
	Дата	Фамилия, инициалы специалиста	Подпись

______________________________

* Заполняется специалистом органа социальной защиты населения (МФЦ).