Приложение N 4. Подписной лист выбора делегатов на конференцию

Приложение N 4
к Положению,
утверждённому решением
Омутнинской районной Думы
от 27.02.2019 N 8

                           ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

                  ВЫБОРА ДЕЛЕГАТОВ НА КОНФЕРЕНЦИЮ

_________________________________________________________________________

     (N дома (подъезда многоквартирного дома), наименование улиц(ы)

                   с указанием населенного пункта)

Мы, нижеподписавшиеся,     поддерживаем     инициативу    о    выдвижении

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О., адрес делегата)

делегатом на конференцию жителей по вопросу _____________________________

_________________________________________________________________________

(формулировка вопроса (вопросов))

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Дата подписания листа	Подпись лица, поддержавшего инициативу

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

                 место жительства собиравшего подписи

                (уполномоченного инициативной группы))

_________________________________________________________________________

                          (подпись и дата)