Приложение N 2. Служебное сообщение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Порядку

(заполняется на бланке органа или учреждения системы профилактики с пометкой "Срочно" )

Муниципальная комиссия по делам несовершеннолетних и защите их прав (орган опеки и попечительства)

                         СЛУЖЕБНОЕ СООБЩЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность ответственного лица

                  органа или учреждения системы профилактики)

сообщаю    о     фактах   (признаках) нарушений прав и законных интересов

несовершеннолетнего _____________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

_________________________________________________________________________

     место жительства (нахождения), место учебы несовершеннолетнего)

Краткое описание выявленных фактов (признаков) нарушений прав и  законных

интересов несовершеннолетнего:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

Сведения о родителях, иных законных представителях    несовершеннолетнего

(фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес   проживания   (пребывания),

телефон):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

Сведения о том, от кого поступила информация о нарушении прав  и законных

интересов    несовершеннолетнего (фамилия, имя,    отчество (при наличии)

гражданина, информация органа или  учреждения    системы    профилактики,

прокуратуры, средств массовой информации и др.): ________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________ (подпись ответственного лица)	______________________________________ (инициалы, фамилия)
________________________________________ (дата и время приема служебного сообщения)