Приложение N 1

Приложение N 1

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 1

                                    _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                    от __________________________________

                                    паспорт: серия _______ N ____________

                                    дата выдачи _________________________

                                    выдан _______________________________

                                                   (кем выдан)

                                    место жительства: ___________________

                                    _____________________________________

                                    телефон: ____________________________

                           заявление.

Прошу выплатить социальное пособие на погребение умершего _______________

________________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего)

проживавшего по адресу: ________________________________________________,

умершего: ______________________________________________________________.

                                 (дата смерти)

Сообщаю,  что  умерший  на    день     смерти  не  подлежал обязательному

социальному  страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи

с  материнством  и  не  являлся  пенсионером,  а  также  подтверждаю, что

погребение осуществлено мною ______________ за счет собственных средств.

                                 (дата)

Также      сообщаю,  что  родители    или  другие  члены  семьи  умершего

несовершеннолетнего    подлежат,    не    подлежат  (нужное  подчеркнуть)

обязательному     социальному    страхованию    на    случай    временной

нетрудоспособности  и в связи с материнством (заполняется в случае смерти

несовершеннолетнего).

К  заявлению     прилагаю    подлинник  справки  о  смерти  формы N 11, о

рождении  ребенка,  родившегося  мертвым, формы N 3 (нужное подчеркнуть),

выданной    органом,  осуществляющим  государственную  регистрацию  актов

гражданского состояния.

В  соответствии  с    Федеральным     законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных    данных"    выражаю    согласие    на    обработку  (сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование)  своих  персональных  данных  в целях, связанных с выплатой

социального пособия на погребение.

Мне     известно,  что    я  могу  отозвать  свое  согласие  на обработку

персональных  данных  путем  подачи  заявления  в орган социальной защиты

населения.

Предупрежден(а)      об  уголовной  ответственности  за мошенничество при

получении  выплат  в  соответствии  со  статьей  159.2 Уголовного кодекса

Российской Федерации.

Дата ____________   __________________   ________________________________

                         (подпись)              (инициалы, фамилия)

              Расписка-уведомление (заполняется специалистом)

Заявление и документы гражданина ________________________________________

принял и сверил данные паспорта.

Дата	Регистрационный номер	Фамилия, инициалы специалиста	Номер телефона специалиста	Подпись

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

              Расписка-уведомление (заполняется специалистом)

Заявление и документы гражданина ________________________________________

принял и сверил данные паспорта.

Дата	Регистрационный номер	Фамилия, инициалы специалиста	Номер телефона специалиста	Подпись