Приложение N 2

Приложение N 2

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 2

                                    _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                    телефон: ____________________________

                           заявление.

В  соответствии    со    статьей 3 Закона Кировской области от 29.09.2009

N 424-ЗО  "О  социальном  пособии  на  погребение  и возмещении стоимости

услуг  по  погребению" просим возместить стоимость услуг, предоставленных

согласно гарантированному перечню услуг по погребению, в размере

______________ (руб.), на погребение умершего ___________________________

________________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего

                (не заполняются в случае погребения

________________________________________________________________________,

   умерших, личность которых не установлена органами внутренних дел)

проживавшего по адресу: ________________________________________________,

умершего:_______________________________________________________________.

                                  (дата смерти)

Сообщаем,    что     умерший  на  день  смерти  не подлежал обязательному

социальному  страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи

с  материнством  и  не  являлся  пенсионером,  а  также подтверждаем, что

погребение осуществлено ________________ за счет собственных средств.

                             (дата)

Также     сообщаем,  что  родители    или  другие  члены  семьи  умершего

несовершеннолетнего    подлежат,    не    подлежат  (нужное  подчеркнуть)

обязательному     социальному    страхованию    на    случай    временной

нетрудоспособности  и в связи с материнством (заполняется в случае смерти

несовершеннолетнего).

К  заявлению   прилагаются    документы:  подлинник  справки  о    смерти

формы N 11, о рождении ребенка, родившегося  мертвым,  формы  N 3 (нужное

подчеркнуть),    выданной    органом,    осуществляющим   государственную

регистрацию    актов   гражданского  состояния,  копию  документа  органа

внутренних  дел  на  захоронение  трупа  (в  случае  возмещения стоимости

услуг,  оказанных  специализированной  службой  при  погребении  умерших,

личность которых не установлена органами внутренних дел).

Предупрежден(а)     об  уголовной  ответственности за мошенничество   при

получении  выплат  в  соответствии  со  статьей  159.2 Уголовного кодекса

Российской Федерации.

Дата ____________   __________________   ________________________________

                         (подпись)              (инициалы, фамилия)

              Расписка-уведомление (заполняется специалистом)

Заявление и документы ___________________________________________ принял.

Дата	Регистрационный номер	Фамилия, инициалы специалиста	Номер телефона специалиста	Подпись

-------------------------------------------------------------------------

                           (линия отреза)

              Расписка-уведомление (заполняется специалистом)

Заявление и документы ___________________________________________ принял.

Дата	Регистрационный номер	Фамилия, инициалы специалиста	Номер телефона специалиста	Подпись