Приложение

Приложение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                                                    Форма

                                  _______________________________________

                                      (наименование органа социальной

                                           защиты населения)

                                  от ____________________________________

                                  ______________________________________,

                                  проживающего(ей) по адресу: ___________

                                  ______________________________________,

                                  дата рождения ________________________,

                                  паспорт серии __________ N ___________,

                                  дата выдачи __________________________,

                                  кем выдан _____________________________

                                  ______________________________________,

                                  телефон: ______________________________

                            заявление.

В соответствии с ________________________________________________________

                               (нормативный правовой акт)

прошу предоставить мне меру социальной    поддержки "Ежемесячная денежная

выплат" (далее - ЕДВ) по категории  (ветеран труда, труженик тыла, жертва

политических репрессий) _________________________________________________

                                       (указать категорию)

Выплату прошу производить через:

отделение почтовой связи ________________________________________________

                                 (номер отделения почтовой связи)

кредитно-финансовое учреждение __________________________________________

                                        (наименование учреждения)

на счет _________________________________________________________________

                                    (номер счета)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Номер документа	Дата выдачи	Организация

ЕДВ по основаниям, предусмотренным    федеральным   законодательством или

законодательством Кировской области, в настоящее время __________________

________________________________________________________________________.

                       (получаю / не получаю)

За    достоверность       представленных   документов  несу  персональную

ответственность.    Против   проверки  представленных  мной  сведений  не

возражаю.

Я  ознакомился(лась)    с   обстоятельствами, влекущими изменение размера

ЕДВ  или  прекращения ЕДВ  и обязуюсь своевременно (в течение ___ рабочих

дней)извещать орган социальной защиты населения об их наступлении.

"___" __________ 20___ г.            _____________ ______________________

                                        (подпись)   (инициалы, фамилия)

В     соответствии    с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных" даю согласие на обработку своих персональных данных

(сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   использование,  распространение  (в  том  числе  передачу),

обезличивание, блокирование).

Мне     известно,  что    я  могу  отозвать  свое  согласие  на обработку

персональных  данных  путем  подачи  заявления  в орган социальной защиты

населения.

Предупрежден(а)    об     уголовной  ответственности  за  мошенничество в

соответствии  со  статьей  159.2  Уголовного кодекса Российской Федерации

при получении выплат.

Согласен (не согласен) (нужное подчеркнуть) _________ ___________________

                                            (подпись) (инициалы, фамилия)

                        Расписка-уведомление*

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист
	Дата	Фамилия, инициалы специалиста	Подпись

-------------------------------------------------------------------------

                           (линия отреза)

                        Расписка-уведомление*

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист
	Дата	Фамилия, инициалы специалиста	Подпись

______________________________

* Заполняется специалистом органа социальной защиты населения.