Приложение

Приложение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Порядку

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

                 на получение права пользования

                 участком недр местного значения

_________________________________________________________________________

      (Ф.И.О. заявителя - для физических лиц, полное наименование

                   заявителя - для юридических лиц)

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О., должность руководителя - для юридических лиц)

Реквизиты (ИНН, ОГРН - для юридических лиц): ____________________________

Юридический/почтовый адрес: _____________________________________________

Телефон, факс: __________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Прошу предоставить право пользования участком недр   местного   значения,

расположенным __________________________________________________________,

для намечаемого вида пользования недрами ________________________________

                                          (строительство и эксплуатация

_________________________________________________________________________

 подземных сооружений местного или регионального значения, не связанных

_________________________________________________________________________

  с добычей полезных ископаемых; краткосрочное (сроком до одного года)

_________________________________________________________________________

  пользование участком недр местного значения, право пользования которым

_________________________________________________________________________

  досрочно прекращено; геологическое изучение в целях поисков и оценки

  подземных вод; добыча подземных вод; геологическое изучение в целях

              поисков и оценки подземных вод и их добычи)

на срок: ______________ лет.

Объем добычи полезных ископаемых*: ______________________________________

Объем добычи подземных вод (куб. метров в сутки)*:_______________________

Количество скважин, находящихся в ведении заявителя*:____________________

Координаты угловых точек участка недр местного значения*:

N углового пункта	Географические координаты		МСК 43
	северная широта	восточная долгота	северная широта	восточная долгота

______________________________

* Заполняется в соответствии с намечаемым видом пользования участком недр

местного значения.

Перечень (опись) прилагаемых документов: ________________________________

___________________________                  ____________________________

         (подпись)                              (расшифровка подписи)

Дата                                                     М.П.