Приложение

Приложение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                                                    Форма

                                 ________________________________________

                                   (наименование органа социальной защиты

                                            населения, организации,

                                             уполномоченного органа)

                                 ________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество

                                        (при наличии) гражданина)

                                 _______________________________________,

                                 проживающего(ей) по адресу: ____________

                                 _______________________________________,

                                 дата рождения _________________________,

                                 паспорт серии _________ N _____________,

                                 дата выдачи ___________________________,

                                 кем выдан ______________________________

                                 _______________________________________,

                                 телефон: _______________________________

                           заявление.

     В соответствии с ___________________________________________________

                                   (нормативный правовой акт)

прошу      предоставить   мне  меру социальной поддержки в виде частичной

компенсации  расходов  на  оплату жилого помещения и коммунальных услуг в

виде ежемесячной денежной выплаты (далее - частичная компенсация).

     Мера  социальной поддержки на оплату жилого помещения и коммунальных

услуг  на  основании  иных нормативных правовых актов предоставлялась (не

предоставлялась) (нужное подчеркнуть).

     От    меры   социальной  поддержки  на  оплату  жилого  помещения  и

коммунальных услуг по категории ____________________ отказалась(лся).

                                (указать категорию)

Выплату прошу производить через:

отделение почтовой связи _______________________________________________,

                                (номер отделения почтовой связи)

кредитно-финансовое учреждение __________________________________________

                                           (номер отделения)

на счет _________________________________________________________________

                                  (номер счета)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Номер документа	Дата выдачи	Организация

     За    достоверность   представленных  документов  несу  персональную

ответственность.    Против   проверки  представленных  мной  сведений  не

возражаю.

     Я  ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими изменение размера

частичной    компенсации    или    прекращение  ее  выплаты,  и  обязуюсь

своевременно  (в течение 10 рабочих дней) сообщать в уполномоченный орган

(орган социальной защиты населения, организацию) об их наступлении.

"___ " ______________ 20___ г.         ___________ ______________________

                                        (подпись)   (инициалы, фамилия)

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  выражаю  согласие  на обработку своих персональных

данных    (сбор,    систематизацию,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,