Приложение

Приложение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                                                    Форма

                                 ________________________________________

                                   (наименование органа социальной защиты

                                            населения, организации,

                                             уполномоченного органа)

                                 ________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество

                                        (при наличии) гражданина)

                                 _______________________________________,

                                 проживающего(ей) по адресу: ____________

                                 _______________________________________,

                                 дата рождения _________________________,

                                 паспорт серии _________ N _____________,

                                 дата выдачи ___________________________,

                                 кем выдан ______________________________

                                 _______________________________________,

                                 телефон: _______________________________

                           заявление.

     В соответствии с ___________________________________________________

                                   (нормативный правовой акт)

прошу      предоставить   мне  меру социальной поддержки в виде частичной

компенсации  расходов  на  оплату жилого помещения и коммунальных услуг в

виде ежемесячной денежной выплаты (далее - частичная компенсация).

     Мера  социальной поддержки на оплату жилого помещения и коммунальных

услуг  на  основании  иных нормативных правовых актов предоставлялась (не

предоставлялась) (нужное подчеркнуть).

     От    меры   социальной  поддержки  на  оплату  жилого  помещения  и

коммунальных услуг по категории ____________________ отказалась(лся).

                                (указать категорию)

Выплату прошу производить через:

отделение почтовой связи _______________________________________________,

                                (номер отделения почтовой связи)

кредитно-финансовое учреждение __________________________________________

                                           (номер отделения)

на счет _________________________________________________________________

                                  (номер счета)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Номер документа	Дата выдачи	Организация

     За    достоверность   представленных  документов  несу  персональную

ответственность.    Против   проверки  представленных  мной  сведений  не

возражаю.

     Я  ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими изменение размера

частичной    компенсации    или    прекращение  ее  выплаты,  и  обязуюсь

своевременно  (в течение 10 рабочих дней) сообщать в уполномоченный орган

(орган социальной защиты населения, организацию) об их наступлении.

"___ " ______________ 20___ г.         ___________ ______________________

                                        (подпись)   (инициалы, фамилия)

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  выражаю  согласие  на обработку своих персональных

данных    (сбор,    систематизацию,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу),  обезличивание,  блокирование)  на  период  предоставления мне

частичной компенсации.

     Мне  известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на обработку

персональных  данных  путем подачи письменного заявления в уполномоченный

орган (орган социальной защиты населения, организацию).

     Предупрежден(а)  об  уголовной  ответственности  за  мошенничество в

соответствии  со  статьей  159.2  Уголовного кодекса Российской Федерации

при получении частичной компенсации.

Согласен (не согласен) (нужное подчеркнуть) _________ ___________________

                                            (подпись) (инициалы, фамилия)

                       Расписка-уведомление*

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист
	Дата	Фамилия, инициалы специалиста	Подпись

-------------------------------------------------------------------------

                           (линия отреза)

                       Расписка-уведомление*

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист
	Дата	Фамилия, инициалы специалиста	Подпись

______________________________

* Заполняется специалистом   уполномоченного органа,   органа  социальной

защиты населения, организации.