Приложение N 1

Приложение N 1

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Порядку и условиям

                                   КОГКУ "_______________________________

                                   _____________________________________"

                                   от __________________________________,

                                   проживающего(ей) по адресу:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   дата рождения ________________________

                                   телефон ______________________________

                                   паспорт серии _______ N ______________

                                   дата выдачи __________________________

                                   кем выдан ____________________________

                                   ______________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

В  соответствии     с    Законом Кировской области от 10.06.2015 N 546-ЗО

"О  мерах  социальной  поддержки семей, имеющих детей" прошу предоставить

мне  меру  социальной  поддержки в виде единовременной денежной выплаты в

форме регионального материнского (семейного) капитала (далее - МСП).

МСП ранее предоставлялась (не предоставлялась) (нужное подчеркнуть).

Для    предоставления     МСП  сообщаю  сведения  о ребенке, на основании

данных которого запрашивается МСП:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Дата рождения	Место жительства	Дата усыновления, принятия ребенка на воспитание*

______________________________

* Заполняется     в     случае    усыновления ребенка, установления опеки

(попечительства), передачи ребенка на воспитание в приемную семью.

Выплату прошу производить через:

отделение почтовой связи _______________________________________________,

                                (номер отделения почтовой связи)

кредитно-финансовое учреждение __________________________________________

                                          (номер отделения)

на счет ________________________________________________________________.

                               (номер счета)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Номер документа	Дата выдачи	Организация
1
2
3

За    достоверность       представленных   документов  несу  персональную

ответственность.    Против   проверки  представленных  мной  сведений  не

возражаю.

_______________________ 20  г. _____________/___________________________/

                                 (подпись)         (расшифровка)

В     соответствии  с    Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных" даю согласие на обработку своих персональных данных

и    персональных    данных    моих    несовершеннолетних   детей  (сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование) с целью предоставления МСП.

Мне    известно,       что     я  могу  отозвать  согласие  на  обработку

персональных  данных  путем  подачи  заявления  в орган социальной защиты

населения.

Предупрежден(а)     об    уголовной  ответственности за мошенничество при

получении  выплат  в  соответствии  со  статьей  159.2 Уголовного кодекса

Российской Федерации.

Согласен (не согласен)         _____________/___________________________/

 (нужное подчеркнуть)            (подпись)         (расшифровка)

             Расписка-уведомление (заполняется специалистом)

Заявление и документы ___________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения (МФЦ)
	Дата	Фамилия, инициалы специалиста	Подпись

_________________________________________________________________________

                           (линия отреза)

             Расписка-уведомление (заполняется специалистом)

Заявление и документы ___________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения (МФЦ)
	Дата	Фамилия, инициалы специалиста	Подпись