Приложение N 2. Заявление по возмещению расходов, понесенных гражданами на приобретение оборудования приема телевещания

Приложение N 2
к Положению
о порядке и сроках
возмещения расходов,
понесенных гражданами
на приобретение оборудования
приема телевещания

                                               главе администрации

                                               __________________________

                                               __________________________

                                               от _______________________

                                               __________________________

                                               __________________________

                                                (фамилия, имя, отчество

                                               (при наличии) гражданина)

                                               __________________________

                                               (дата рождения гражданина)

                                               __________________________

                                                  (реквизиты документа,

                                                удостоверяющего личность)

                                               __________________________

                                                (адрес места проживания)

                                               __________________________

                                                  (контактный телефон,

                                                  e-mail (при наличии))

                              Заявление

             по возмещению расходов, понесенных гражданами на

               приобретение оборудования приема телевещания

Прошу оплатить расходы, понесенные при приобретении оборудования   приема

телевещания, так как не имею:

- телевизора с возможностью приема цифрового сигнала;

- цифрового оборудования для эфирного приема телевизионного вещания;

- комплекта спутникового оборудования для приема цифрового телевизионного

вещания

и являюсь:

- многодетной малообеспеченной семьей, проживающей по  месту   жительства

или по месту пребывания на территории Мурашинского муниципального  района

Кировской области.

- семьей, имеющей ребенка-инвалида, проживающей по месту  жительства  или

по месту пребывания на территории Мурашинского    муниципального   района

Кировской области.

Нужное подчеркнуть

Прилагаемые документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

10. _____________________________________________________________________

Выплату прошу произвести через:

отделение почтовой связи ________________________________________________

                                 (номер отделения почтовой связи)

кредитно-финансовое учреждение __________________________________________

                                          (номер отделения)

на счет _________________________________________________________________

                               (номер счета)

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных о себе в   соответствии   со   статьей 9

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О  персональных  данных"

согласен.

__________________ (_______________________) "___" ________________ ___г.

     (подпись)             (Ф.И.О.)           (дата заполнения заявления)