Приложение N 4. Форма согласия на получение и обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

Утверждена
приказом
министра образования
Кировской области
от 16 мая 2019 N 4-113

                                  ФОРМА

          согласия на получение и обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                 (должность, наименование организации)

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

            (паспорт: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

                          (адрес регистрации)

даю     свое     согласие     министерству образования Кировской области,

расположенному по адресу: 610019, г. Киров,     ул. К. Либкнехта,  д. 69,

отделу _______________ образовательного округа, расположенному по адресу:

___________________________________________, на получение, обработку моих

персональных данных (фамилия, имя, отчество, дата    и    место рождения,

гражданство, образование, домашний адрес, награды и     поощрения, стаж и

периоды работы, информация о заслугах).

Предоставляю     министерству     образования   Кировской области, отделу

______________________________ образовательного округа право осуществлять

все действия (операции) с моими персональными   данными,    включая сбор,

систематизацию,     накопление,     хранение,     обновление,  изменение,

использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Настоящее согласие    действует    со   дня его подписания в период срока

действия рассмотрения документов о награждении, а также на срок  хранения

документов. Настоящее согласие может быть отозвано письменным  заявлением

субъекта персональных данных.

"___" _______________ 20___ г.            _______________________________

                                               (подпись) (Ф.И.О.)