Приложение N 1

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                В администрацию муниципального

                                образования "Город Киров"

                                _________________________________________

                                (наименование муниципального образования)

                                от ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                    при наличии), почтовый индекс, адрес,

                                        телефон - для физических лиц)

                                _________________________________________

                                  (полное наименование организации, ИНН

                                  (при наличии), почтовый и юридический

                                 адрес, телефон (при наличии), должность,

                                    фамилия, имя, отчество (последнее -

                                        при наличии) руководителя -

                                   для юридических лиц, адрес электронной

                                            почты (при наличии))

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            о согласовании паспорта наружной отделки фасада здания,

             строения, сооружения, расположенного на территории

               муниципального образования "Город Киров"

Прошу  согласовать  паспорт  наружной  отделки фасада  здания,  строения,

сооружения, расположенного по адресу: ___________________________________

Проектная документация разработана: _____________________________________

                     (наименование проектной организации, адрес, телефон)

Заявитель:

____________________________________________ _____________ ______________

         (Ф.И.О. физического лица)             (подпись)       (дата)

____________________________________________ _____________ ______________

  (Ф.И.О. представителя юридического лица)     (подпись)       (дата)

О  времени  и месте выдачи результата предоставления муниципальной услуги

проинформирован, о готовности результата прошу уведомить по телефону:

___________________________________.

М.П. (для юридических лиц)

"___" ___________ 20___ г.

Контактный телефон: ___________________

Приложение:

Фотографии  фактического  состояния  фасада здания в  цветном  исполнении

(всего здания и фрагмента, подлежащего изменению).

Схема   размещения   объекта   проектирования   на   земельном   участке,

выполненная на основе топографической съемки в масштабе 1:500.

Чертеж   цветового   (колористического)   решения   фасадов,   содержащий

ведомость отделочных материалов,  а также требования к размещению средств

наружной информации и архитектурной подсветки, - в двух экземплярах.