Приложение N 1

Приложение N 1

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1-1
к Административному регламенту

                            В лесной отдел министерства лесного хозяйства

                            Кировской области _______________ лесничества

                            от___________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество

                                       (последнее - при наличии)

                            __________________, дата рождения ________ г.

                            Адрес места жительства (адрес регистрации):

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            Адрес направления корреспонденции (адрес

                            фактического проживания):____________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            Паспорт серии ____ N_______ выдан ________ г.

                            _____________________________________________

                                   (указывается орган, выдавший паспорт)

                            Номер контактного телефона:__________________

                            Адрес электронной почты: ____________________

                            ИНН: ________________________________________

                                 (ИНН заполняется по желанию заявителя)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

         о заключении договора купли-продажи лесных насаждений

          для собственных нужд в целях отопления жилого дома

Прошу  заключить  со  мной  договор  купли-продажи  лесных насаждений для

собственных нужд для заготовки древесины на территории __________________

лесничества в общем объеме ________________ куб. метров в целях отопления

жилого дома.

Я   обязуюсь   использовать  древесину  только  по  целевому  назначению,

указанному в настоящем заявлении, не продавать заготовленную древесину  и

не передавать ее другим лицам иными способами.

Прошу проинформировать  меня  о  рассмотрении  моего  заявления следующим

способом: _______________________________________________________________

                  (по телефону, по почте, по электронной почте,

                  через многофункциональный центр. Нужное вписать)

При заготовке древесины для отопления жилого  дома  с  печным  отоплением

либо с автономной системой отопления, работающей на дровах, указываю:

адрес  местонахождения  жилого  дома  с  печным  отоплением, наименование

субъекта  Российской  Федерации, район,  город,  населенный пункт, улица,

дом: ___________________________________________________________________.

В  соответствии   со  статьей  2.1 Закона Кировской области от 27.03.2007

N 100-ЗО я имею право на применение  понижающего  коэффициента  к ставкам

платы, так как

________________________________________________________________________.

           (указать категорию граждан, имеющую право на льготу

   и реквизиты документа, подтверждающего указанный статус, в случае,

    если гражданин имеет статус "Дети войны" , признан малоимущим

    либо является ветераном (инвалидом) Великой Отечественной Войны,

    ветераном (инвалидом), боевых действий, инвалидом I, II группы,

 полным кавалером ордена Славы, удостоен званий Героя Советского Союза,

         Героя Российской Федерации либо является членом семьи,

         признанной многодетной в соответствии со статьей 2 Закона

   Кировской области от 10.06.2015 N 547-ЗО "О статусе многодетной семьи)

В настоящем заявлении я, _______________________________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество)

даю свое согласие на обработку персональных данных министерством  лесного

хозяйства Кировской области, предоставляю министерству лесного  хозяйства

Кировской  области  право передавать мои персональные данные  должностным

лицам департамента лесного хозяйства по Приволжскому федеральному округу,

Федерального   государственного   бюджетного  учреждения  "Рослесинфорг",

Федерального агентства лесного хозяйства, правоохранительным, налоговым и

муниципальным   органам   соответствующих  районов   Кировской области, в

министерство   внутренней   политики    Кировской   области, министерство

информационных технологий и связи Кировской области.

Кроме  письменной   обработки   данных   министерство  лесного  хозяйства

Кировской области вправе обрабатывать персональные данные посредством  их

внесения в  электронные  базы  данных,  включения  в  списки (реестры)  и

отчетные    формы,   предусмотренные   документами,     регламентирующими

предоставление   отчетных   данных  по  договорам  купли-продажи, включая

геоинформационные системы Кировской области.

Также я даю свое согласие на представление персональных  данных  в единую

государственную автоматизированную информационную систему учета древесины

и сделок  с  ней  для  обработки  моих  персональных  данных  Федеральным

агентством   лесного   хозяйства, Федеральным  государственным  бюджетным

учреждением "Рослесинфорг" .

Настоящее согласие действует  бессрочно. Настоящее  согласие  может  быть

отозвано письменным заявлением субъекта персональных данных.

"____" _______________ 201___ г.                 ________________________

                                                       (подпись)

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                                                 ________________________

                                                        (подпись)