Приложение N 2

Приложение N 2

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Административному регламенту

                            В лесной отдел министерства лесного хозяйства

                            Кировской области _______________ лесничества

                            от __________________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество

                                         (последнее - при наличии)

                            __________________, дата рождения ________ г.

                            Адрес места жительства (адрес регистрации):

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            Адрес направления корреспонденции (адрес

                            фактического проживания):____________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            Паспорт серии ____ N________ выдан _______ г.

                            _____________________________________________

                                 (указывается орган, выдавший паспорт)

                            Номер контактного телефона:__________________

                            Адрес электронной почты: ____________________

                            ИНН: ________________________________________

                                  (ИНН заполняется по желанию заявителя)

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

          о заключении договора купли-продажи лесных насаждений

              для собственных нужд (прочие цели заготовки)

Прошу заключить со мной  договор  купли-продажи  лесных   насаждений  для

собственных нужд для заготовки древесины на территории __________________

лесничества в общем объеме ____________ куб. метров, в том числе в целях:

ремонта и (или) реконструкции жилого дома _________)________ куб. метров,

строительства хозяйственных построек _______________________ куб. метров,

строительства индивидуального жилого дома __________________ куб. метров,

иные прочие нужды __________________________________________ куб. метров.

Я  обязуюсь   использовать   древесину   только  по  целевому назначению,

указанному в настоящем заявлении, не продавать заготовленную древесину  и

не передавать ее другим лицам иными способами.

Прошу проинформировать  меня  о  рассмотрении  моего  заявления следующим

способом: _______________________________________________________________

                   (по телефону, по почте, по электронной почте,

                  через многофункциональный центр. Нужное вписать)

При  заготовке древесины на  строительство  индивидуального  жилого  дома

указываю:

адрес места строительства индивидуального жилого дома: __________________

________________________________________________________________________,

кадастровый или условный номер земельного участка: ______________________

________________________________________________________________________,

реквизиты удостоверения единого образца,  подтверждающего  принадлежность

меня  к  семье, признанной многодетной в соответствии со статьей 2 Закона

Кировской    области   от   10.06.2015 N 547-ЗО  "О  статусе  многодетной

семьи"(1): _____________________________________________________________,

дату  и  адрес  чрезвычайной  ситуации   природного   либо   техногенного

характера, в том числе пожара, в результате которой  мое  жилое  строение

полностью уничтожено либо повреждено(2) _________________________________

_________________________________________________________________________

В  соответствии  со  статьей  2.1  Закона Кировской области от 27.03.2007

N 100-ЗО я имею право на применение понижающего коэффициента   к  ставкам

платы, так как

________________________________________________________________________.

     (указать реквизиты документа, подтверждающего наличие у заявителя

        в собственности объекта незавершенного строительства,

       наличие земельного участка, предоставленного в соответствии

     с законодательством Кировской области в собственность бесплатно)

При заготовке древесины на реконструкцию, ремонт  индивидуального  жилого

дома, жилого помещения в деревянном многоквартирном  жилом доме, в  жилом

доме блокированной застройки указываю:

вид и другие реквизиты документа, подтверждающего право собственности  на

объект ремонта, реконструкции: _________________________________________,

адрес места индивидуального жилого дома, жилого  помещения  в  деревянном

многоквартирном  жилом  доме,  жилом  доме  блокированной  застройки, где

необходимо проведение ремонта и (или) реконструкции: ____________________

_______________________________________________________________________ ,

реквизиты документа органа технической инвентаризации об отнесении дома к

категории    жилого    дома    блокированной    застройки,    деревянного

многоквартирного дома: __________________________________________________

________________________________________________________________________,

дату  и  адрес  чрезвычайной  ситуации   природного   либо   техногенного

характера, в том числе пожара, в результате которой  мое  жилое  строение

полностью уничтожено либо повреждено(2) _________________________________

________________________________________________________________________,

При заготовке древесины на строительство хозяйственных построек указываю:

местоположение    земельного   участка,   на    котором    предполагается

строительство    хозяйственных     построек  (далее - земельный участок),

наименование субъекта Российской  Федерации,  район,  город,   населенный

пункт: _________________________________________________________________;

кадастровый или условный номер земельного участка: _____________________.

В настоящем заявлении я, _______________________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество)

даю свое согласие на обработку персональных данных министерством  лесного

хозяйства Кировской области, предоставляю министерству лесного  хозяйства

Кировской области право передавать мои  персональные  данные  должностным

лицам департамента лесного хозяйства по Приволжскому федеральному округу,

Федерального  государственного  бюджетного   учреждения   "Рослесинфорг",

Федерального агентства лесного хозяйства, правоохранительным, налоговым и

муниципальным   органам   соответствующих   районов  Кировской области, в

министерство    внутренней   политики   Кировской   области, министерство

информационных технологий и связи Кировской области.

Кроме   письменной   обработки   данных  министерство  лесного  хозяйства

Кировской области вправе обрабатывать персональные данные посредством  их

внесения в  электронные  базы  данных,  включения  в  списки (реестры)  и

отчетные   формы,    предусмотренные    документами,    регламентирующими

предоставление    отчетных  данных  по  договорам купли-продажи,  включая

геоинформационные системы Кировской области.

Также я даю свое согласие на представление персональных данных в   единую

государственную автоматизированную информационную систему учета древесины

и сделок с   ней  для  обработки  моих  персональных  данных  Федеральным

агентством   лесного   хозяйства, Федеральным  государственным  бюджетным

учреждением "Рослесинфорг" .

Настоящее согласие действует  бессрочно. Настоящее  согласие  может  быть

отозвано письменным заявлением субъекта персональных данных.

"____" _______________ 201___ г.                 ________________________

                                                        (подпись)

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                                                 ________________________

                                                         (подпись)

______________________________

(1) Заполняется в случае, если заявитель принадлежит к  семье, признанной

многодетной   в  соответствии  со  статьей  2  Закона  Кировской  области

от 10.06.2015 N 547-ЗО "О статусе многодетной семьи".

(2) Заполняется в случае  наступления  чрезвычайной  ситуации  природного

либо техногенного характера, в том числе  пожара,  в  результате  которой

жилое строение полностью уничтожено либо повреждено.