Приложение 2. Заявление о начислении и выплате денежной компенсации

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 25 апреля 2017 г. N 615 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту
(с изменениями от 25 апреля 2017 г.)

                                        Образец

                                        В казенное учреждение Вологодской

                                        области "Центр социальных выплат"

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу начислить и выплатить мне денежную компенсацию в  соответствии

с   Законом   Российской  Федерации  от  18  октября  1991 года  N 1761-1

"О реабилитации жертв политических репрессий".

Сообщаю следующие сведения о себе:

адрес места жительства: _________________________________________________

паспорт: серия ____________ номер ____________ дата выдачи _____________,

кем выдан ______________________________________________________________,

дата рождения __________________________________________________________,

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _________________,

номер контактного телефона: ____________________________________________.

Выплату производить через почтовое отделение или на счет N ______________

____________________________ в кредитном учреждении (нужное подчеркнуть).

Дата                              Подпись заявителя _____________________

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина

_________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления

_________________________________________________________________________

Количество документов	Дата	Принял (Ф.И.О., подпись)