Приложение 3. Заявление о выдаче удостоверения (дубликата удостоверения) гражданина (члена семьи гражданина), получившего или перенесшего лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего инвалидом (для представителя заявителя)

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 21 августа 2017 г. N 1422 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту
(с изменениями от 22 мая,
21 августа 2017 г.)

                                                                  Образец

                                   В Департамент социальной защиты

                                   населения Вологодской области

                                   от ___________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество представителя,

                                   ______________________________________

                                           реквизиты документа,

                                   ______________________________________

                                       подтверждающего полномочия)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать _______________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя, подопечного)

________________________________________________________________________,

проживающему(ей) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

     телефоны: раб. ____________________, дом. _________________________,

     удостоверение   (дубликат  удостоверения)  гражданина  (члена  семьи

гражданина),   получившего  или  перенесшего  лучевую  болезнь  и  другие

заболевания,  связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы

на Чернобыльской АЭС; ставшего инвалидом.

     Подтверждаю,   что  доверитель  не  работает,  не  проходит  военную

(приравненную  к ней) службу в федеральных органах исполнительной власти,

в  которых  законодательством  Российской Федерации предусмотрена военная

(приравненная  к  ней)  служба, и в находящихся в их ведении учреждениях,

организациях  и  территориальных  органах, а также не получает пенсионное

обеспечение в этих органах.

     Подтверждаю,  что  доверитель  (подопечный) не является членом семьи

гражданина,  работавшего  или  проходившего  военную (приравненную к ней)

службу    в    федеральных   органах  исполнительной  власти,  в  которых

законодательством     Российской    Федерации    предусмотрена    военная

(приравненная  к  ней)  служба, и в находящихся в их ведении учреждениях,

организациях  и  территориальных  органах, а также получавшего пенсионное

обеспечение в этих органах.

     Для    направления   межведомственных  запросов  для  предоставления

сведений,  необходимых для выдачи удостоверения (дубликата удостоверения)

гражданина  (члена семьи гражданина), получившего или перенесшего лучевую

болезнь  и  другие  заболевания,  связанные  с  радиационным воздействием

вследствие  катастрофы  на  Чернобыльской АЭС; ставшего инвалидом сообщаю

следующие    данные   (данные  указываются  в  зависимости  от  основания

обращения за выдачей удостоверения (дубликата удостоверения)):

Перечень данных	Данные
Если не представлено удостоверение установленного образца, подтверждающее факт участия в работах по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
Серия, N, дата выдачи удостоверения; наименование органа, выдавшего удостоверение
Если не представлены удостоверение или справка установленного образца, подтверждающие факт проживания в зоне радиоактивного загрязнения, эвакуации или переселения из зоны радиоактивного загрязнения
Серия, N, дата выдачи удостоверения (справки) наименование органа, выдавшего удостоверение (справку)
Если не представлено удостоверение умершего гражданина, выданное ранее
Серия, N, дата выдачи удостоверения; наименование органа, выдавшего удостоверение
Если не представлено свидетельство о рождении - для детей, не достигших 14-летнего возраста
Серия, N, дата выдачи свидетельства о рождении; наименование территориального органа записи актов гражданского состояния, выдавшего свидетельство
Если не представлено свидетельство о заключении брака
Серия, N, дата выдачи свидетельства о заключении брака; наименование территориального органа записи актов гражданского состояния, выдавшего свидетельство
Если не представлено свидетельство о смерти
Серия, N, дата выдачи свидетельства о смерти; наименование территориального органа записи актов гражданского состояния, выдавшего свидетельство
Если не представлена справка из органа внутренних дел, подтверждающая, что утраченное удостоверение не найдено
Наименование органа внутренних дел, принявшего заявление о пропаже удостоверения

     "___" ____________ 20__ г.                   _______________________

     (дата подачи заявления)                       (подпись заявителя)

     "___" ____________ 20__ г.                   _______________________

     (дата приема заявления)                      (подпись специалиста)