Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 22 мая 2017 г. N 823 настоящее приложение изложено в новой редакции
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 4
к административному регламенту
(с изменениями от 22 мая 2017 г.)
Образец
В Департамент социальной защиты
населения Вологодской области
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя,
______________________________________
реквизиты документа
______________________________________
подтверждающего полномочия)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя, подопечного)
________________________________________________________________________,
проживающему(ей) по адресу: _____________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
телефоны: раб. ___________________, дом. _______________________________.
удостоверение (справку) гражданина, подвергшегося воздействию радиации
вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и
сбросов радиоактивных отходов в реку Теча.
К заявлению прилагаю:
1. ________________________________________________________________;
2. ________________________________________________________________;
3. ________________________________________________________________;
4. ________________________________________________________________;
5. ________________________________________________________________;
6. ________________________________________________________________;
7. ________________________________________________________________.
Для направления межведомственных запросов для предоставления
сведений, необходимых для выдачи удостоверения (справки) гражданина,
подвергшегося воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на
производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в
реку Теча сообщаю следующие данные (данные указываются в зависимости от
основания обращения за выдачей удостоверения (справки)):
Перечень данных |
Данные |
Если не представлена справка единого образца, выданная органами исполнительной власти Челябинской, Свердловской, Курганской областей, по установленной форме - в случае обращения за выдачей удостоверения | |
Доверитель подвергся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча на территории (не нужное зачеркнуть): Курганской области, Свердловской области, Челябинской области. | |
Если не представлено удостоверение умершего гражданина | |
Серия, N, дата выдачи удостоверения; наименование органа, выдавшего удостоверение |
|
Если не представлено свидетельство о заключении брака | |
Серия, N, дата выдачи свидетельства о заключении брака; наименование территориального органа записи актов гражданского состояния, выдавшего свидетельство |
|
Если не представлено свидетельство о смерти | |
Серия, N, дата выдачи свидетельства о смерти; наименование территориального органа записи актов гражданского состояния, выдавшего свидетельство |
|
Если не представлено свидетельство о рождении - для детей, не достигших 14-летнего возраста | |
Серия, N, дата выдачи свидетельства о рождении; наименование территориального органа записи актов гражданского состояния, выдавшего свидетельство |
|
Если не представлен документ, подтверждающий регистрацию по месту жительства - для детей, не достигших 14-летнего возраста | |
Место регистрации ребенка по месту жительства |
|
Если не представлена копия акта органа опеки и попечительства о назначении ребенку опекуна (попечителя), если в интересах заявителя обратился опекун (попечитель) | |
Наименования органа опеки и |
|
попечительства, назначившего ребенку |
|
опекуна (попечителя) |
|
"__" ___________ 20__ г. _______________________
(подпись представителя)
"__" ___________ 20__ г. _______________________
(подпись специалиста)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.