Приложение 5. Заявление о выдаче дубликата удостоверения (справки) гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча (для представителя заявителя)

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 22 мая 2017 г. N 823 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5
к административному регламенту
(с изменениями от 22 мая 2017 г.)

                                                                  Образец

                                   В Департамент социальной защиты

                                   населения Вологодской области

                                   от ___________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество представителя,

                                   ______________________________________

                                           реквизиты документа,

                                   ______________________________________

                                       подтверждающего полномочия)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать _______________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя, подопечного)

________________________________________________________________________,

проживающему(ей) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. ______________________, дом. ____________________________,

     Паспорт (свидетельство о рождении):

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

дубликат удостоверение (справку)  гражданина,  подвергшегося  воздействию

радиации  вследствие  аварии в  1957 году на производственном объединении

"Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча.

     * Объяснения обстоятельств утраты или порчи ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

* Раздел заполняется в случае непредставления документа органа внутренних

дел либо стола находок о том, что  удостоверение (справка) не найдено(а),

для получения документа по межведомственному запросу.

     Сообщаю, что _______________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя, подопечного)

обращался с заявлением об утрате удостоверения (справки) в ______________

________________________________________________________________________.

"__" ____________ 20__ г.                         _______________________

                                                  (подпись представителя)

"__" ____________ 20__ г.                         _______________________

                                                   (подпись специалиста)