Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на использование земельного участка без предоставления земельного участка и установления сервитута

Информация об изменениях:

Приказом Департамента имущественных отношений Вологодской области от 28 апреля 2017 г. N 29-н настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к административному регламенту
(с изменениями от 28 апреля 2017 г.)

                                            В Департамент имущественных

                                            отношений Вологодской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

        о выдаче разрешения на использование земельного участка

     без предоставления земельного участка и установления сервитута

Сведения о заявителе (физическое лицо)
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Адрес места жительства
Почтовый адрес
Документ, удостоверяющий личность, его серия, номер, кем и когда выдан
Контактные телефоны
Адрес электронной почты (при наличии)
Сведения о заявителе (юридическое лицо)
Полное наименование организации
Регистрационный номер записи о государственной регистрации в ЕГРЮЛ
Местонахождение юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя
Контактные телефоны
Адрес электронной почты (при наличии)
Сведения о доверенном лице
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Адрес места жительства
Реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя
Документ, удостоверяющий личность, его серия, номер, кем и когда выдан
Контактные телефоны
Адрес электронной почты (при наличии)
Сведения о земельном участке
Кадастровый номер земельного участка
Цель использования земельного участка (в соответствии с целями, предусмотренными пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации)
Предполагаемый срок использования земельного участка (в соответствии со сроками, установленными пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации)

Прошу выдать решение на использование земельного участка.

Приложения:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     Способ выдачи результатов рассмотрения заявления (нужное отметить):

     [] - лично

     [] - почтовым отправлением с уведомлением

     [] - по электронной почте

     [] - в МФЦ

     [] - посредством  личного  кабинета  на  Портале  государственных  и

муниципальных услуг (функций) Вологодской области, если  заявление подано

посредством такого личного кабинета

__________________________                       ________________________

         (Ф.И.О.)                                        (подпись)

"__" _____________ 20__ г.