Приложение. Заявление об оплате стоимости проезда на пригородном транспорте ребенку

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к постановлению
Правительства области
от 15 июня 2016 г. N 518

                                                                  Образец

                      В _________________________________________________

                      (наименование организации социального обслуживания)

                      ___________________________________________________

                      от ________________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество

                                 заявителя/представителя заявителя)

                      ___________________________________________________

                                          (паспортные данные)

                      ___________________________________________________

                                               (адрес)

                      ___________________________________________________

                                       (реквизиты документа,

                     подтверждающего полномочия представителя заявителя*)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу оплатить стоимость проезда на пригородном  транспорте  ребенку

(детям) _________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. ребенка (детей) полностью, дата рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

до ______________________________________________________________________

  (наименование организации отдыха детей и их оздоровления (место сбора)

и обратно.

     Ребенку (детям):

предоставлена бесплатная путевка	**
произведена частичная оплата стоимости путевки
самостоятельно приобретена путевка

В _______________________________________________________________________

      (наименование организации отдыха детей и их оздоровления)

_________________________________________________________________________

на смену с "__" ___________ по "__" ____________ года.

"__" ____________ 20__ г.    ____________________________________________

                             (подпись заявителя, представителя заявителя)

"__" ____________ 20__ г.    ____________________________________________

                                           (подпись специалиста)

______________________________

* Заполняется в случае обращения представителя заявителя.

** Отметить нужное.