Приложение 3. Заявление о предоставлении компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества многоквартирного дома

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 10 марта 2018 г. - Приказ Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 22 февраля 2018 г. N 287

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

(с изменениями от 2 мая, 6 сентября 2017 г.,
22 февраля 2018 г.)

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

        о предоставлении компенсации расходов на уплату взноса

      на капитальный ремонт общего имущества многоквартирного дома

Я, _____________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество представителя)

________________________________________________________________________,

            (реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

адрес: _________________________________________________________________,

телефоны: раб. __________________________ дом. _________________________,

прошу назначить ________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество заявителя)

паспорт заявителя:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

адрес: _________________________________________________________________,

       (указывается адрес места регистрации (учета) по месту жительства

                        (месту пребывания) заявителя)

компенсацию расходов на уплату  взноса   на   капитальный ремонт   общего

имущества в многоквартирном доме по жилому   помещению,   находящемуся  в

собственности заявителя, расположенному по адресу: ______________________

________________________________________________________________________.

Заявитель является (отметить нужное):

одиноко проживающим неработающим гражданином;

неработающим гражданином, проживающим в   составе семьи,   состоящей   из

следующих неработающих граждан пенсионного возраста:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения

Заявитель не является/является (ненужное  зачеркнуть)   получателем   мер

социальной поддержки по оплате жилого помещения, отопления  и  освещения,

включающих уплату взноса на капитальный ремонт в размере 100 процентов, в

соответствии с муниципальными правовыми актами.

Прошу перечислять компенсацию в:

________________________________________________________________________.

   (номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения

                               связи)

"__" ______________ 20__ г.             _________________________________

                                        (подпись представителя заявителя)

"__" _______________ 20__ г. N ______   _________________________________

(дата и номер регистрации заявления)          (подпись специалиста)