Приложение. Согласие физического лица, выдвигающего работу, автора, а в случае посмертного выдвижения - также наследника автора, подписавших анкетуна обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Порядкуприсуждения государственной премии
Вологодской области в сфере
культуры и искусства и государственно
молодежной премии Вологодской области
в сфере культуры и искусства

                                                                    Форма

                                   СОГЛАСИЕ

                      на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)*

дата рождения ___________________________________________________________

паспорт: серия _______________ номер ______________ выдан _______________

_________________________________________________________________________

                           (когда и кем выдан)

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

_________________________________________________________________________

действующий в интересах несовершеннолетнего _____________________________

_________________________________________________________________________

   (заполняется в случае представления интересов несовершеннолетнего)

ИНН ____________________________________________________________________,

СНИЛС __________________________________________________________________,

     свободно, своей волей и в своем интересе даю  согласие  Департаменту

культуры  и  туризма области как  уполномоченному  органу  по  проведению

конкурсного отбора на присуждение государственной премии, государственной

молодежной    премии   области   в    сфере    культуры   и    искусства,

зарегистрированному  по  адресу: г. Вологда, Советский  проспект, д. 6, и

Государственному  казенному  учреждению  Вологодской  области  "Областное

казначейство", зарегистрированному по адресу: г. Вологда, ул. Лермонтова,

д. 19 "а", на  обработку  (любое  действие  (операцию)  или  совокупность

действий (операций), совершаемых с использованием  средств  автоматизации

или   без   использования   таких   средств,   включая   сбор,    запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),  обезличивание,  блокирование,  удаление, уничтожение) следующих

персональных данных:

     фамилия, имя, отчество;

     число, месяц и год рождения;

     наличие и наименование ученой степени и звания;

     наличие государственных наград;

     наличие и наименование государственной премии  Вологодской области и

(или) другой премии государственного значения;

     место   работы   (полное   наименование  организации,  с   указанием

фактического адреса места нахождения организации), занимаемая  должность,

служебный  телефон  (при  наличии) или  последнее место  работы (в случае

отсутствия постоянного места работы);

     адрес места жительства и контактный телефон;

     и иные данных,  указанных в письменном  представлении работы, анкете

автора.

     Я ознакомлен(а) с тем, что:

     согласие  на   обработку   персональных  данных  действует   с  даты

подписания на стоящего согласия в течение всего срока проведения конкурса

на  присуждение   государственной   (государственной  молодежной)  премии

области в сфере культуры и искусства;

     согласие  на  обработку персональных  данных может быть  отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме;

     в случае  отзыва  согласия на  обработку  моих  персональных  данных

Департамент  культуры  и  туризма  области  вправе  продолжить  обработку

персональных данных  без  согласия при  наличии  оснований,  указанных  в

пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части  2 статьи 10 и  части  2 статьи 11

Федерального  закона  от  27  июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных";

     после    окончания    конкурса   на   присуждение    государственной

(государственной молодежной) премии области в сфере культуры и  искусства

персональные данные будут  храниться в  Департаменте  культуры и  туризма

области    в   течение   предусмотренного   законодательством  Российской

Федерации срока хранения документов;

     персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц,  будут

обрабатываться только в  целях  осуществления  и  выполнения  возложенных

законодательством    Российской    Федерации   функций,   полномочий    и

обязанностей.

"___" ______ 20____ г.                          ___________________

                                                     (подпись)

______________________________

* от имени несовершеннолетнего заполняется его законным  представителем с

указанием фамилии, имени, отчества, даты рождения несовершеннолетнего.