Приложение. Согласие физического лица, выдвигающего соискателя, а также соискателя или наследника соискателя, подписавшего анкету в случае посмертного выдвиженияна обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Порядкуприсуждения государственной премии
Вологодской области по образованию
и государственной молодежной премии
Вологодской области по образованию

                                                                    Форма

                                   СОГЛАСИЕ

                      на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

дата рождения ___________________________________________________________

паспорт: серия _______________ номер ______________ выдан _______________

_________________________________________________________________________

                           (когда и кем выдан)

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН ____________________________________________________________________,

СНИЛС __________________________________________________________________,

     свободно, своей волей и в своем интересе даю  согласие  Департаменту

образования области как уполномоченному органу по проведению  конкурсного

отбора на присуждение государственной премии, государственной  молодежной

премии области по образованию, зарегистрированному по адресу: г. Вологда,

ул.  Козленская,  д. 14,   и   Государственному    казенному   учреждению

Вологодской области   "Областное  казначейство",  зарегистрированному  по

адресу:  г. Вологда,  ул. Лермонтова,  д. 19  "а",  на  обработку  (любое

действие (операцию) или совокупность  действий (операций),  совершаемых с

использованием средств автоматизации или без использования таких средств,

включая  сбор, запись,  систематизацию,  накопление, хранение,  уточнение

(обновление,    изменение),     извлечение,    использование,    передачу

(распространение,  предоставление, доступ),  обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

     фамилия, имя, отчество;

     число, месяц и год рождения;

     наличие и наименование ученой степени и звания;

     наличие государственных наград;

     наличие и наименование государственной  премии Вологодской области и

(или) другой премии государственного значения;

     место   работы   (полное   наименование   организации,  с  указанием

фактического адреса места нахождения организации), занимаемая  должность,

служебный телефон (при  наличии) или  последнее место  работы  (в  случае

отсутствия постоянного места работы);

     адрес места жительства и контактный телефон;

     и иные  данных, указанных в письменном  представлении работы, анкете

автора.

     Я ознакомлен(а) с тем, что:

     согласие   на  обработку   персональных  данных  действует   с  даты

подписания на стоящего согласия в течение всего срока проведения  конкурса

на   присуждение   государственной  (государственной   молодежной)  премии

области по науке и технике;

     согласие  на обработку  персональных  данных может быть  отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме;

     в  случае  отзыва  согласия на  обработку  моих персональных  данных

Департамент образования области вправе продолжить обработку  персональных

данных без согласия при наличии оснований,  указанных  в  пунктах  2 - 11

части  1  статьи 6, части 2  статьи 10 и  части 2 статьи 11  Федерального

закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

     после   окончания   конкурса    на    присуждение    государственной

(государственной молодежной) премии  области по образованию  персональные

данные будут храниться  в  Департаменте  образования  области  в  течение

предусмотренного законодательством Российской  Федерации  срока  хранения

документов;

     персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц,  будут

обрабатываться  только  в  целях  осуществления и  выполнения возложенных

законодательством   Российской    Федерации    функций,    полномочий   и

обязанностей.

"___" ______ 20___ г.                              ___________________

                                                        (подпись)