Приложение. Согласие физического лица, выдвигающего работу или НТИ и ОКР, автора, а в случае посмертного выдвижения - также наследника автора, подписавшего анкету, на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Порядкуприсуждения государственной премии
Вологодской области по науке и технике
и государственной молодежной премии
Вологодской области по науке и технике

                                                                    Форма

                                   СОГЛАСИЕ

                      на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

дата рождения ___________________________________________________________

паспорт: серия _______________ номер ______________ выдан _______________

_________________________________________________________________________

                           (когда и кем выдан)

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН ____________________________________________________________________,

СНИЛС __________________________________________________________________,

     свободно, своей волей и в своем интересе  даю  согласие Департаменту

экономического развития области как уполномоченному органу по  проведению

конкурсного отбора на присуждение государственной премии, государственной

молодежной  премии области по  науке  и технике), зарегистрированному  по

адресу:  г. Вологда,  ул. Герцена, д. 27,  и  Государственному  казенному

учреждению      Вологодской     области     "Областное     казначейство",

зарегистрированному по адресу: г. Вологда,  ул. Лермонтова, д. 19 "а", на

обработку  (любое   действие   (операцию)   или   совокупность   действий

(операций), совершаемых  с использованием  средств автоматизации или  без

использования  таких  средств,  включая  сбор,   запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,  передачу   (распространение,   предоставление,   доступ),

обезличивание,    блокирование,    удаление,    уничтожение)    следующих

персональных данных:

     фамилия, имя, отчество;

     число, месяц и год рождения;

     наличие и наименование ученой степени  и звания;

     наличие государственных наград;

     наличие и наименование государственной  премии Вологодской области и

(или) другой премии государственного значения;

     место  работы  (полное   наименование   организации,   с   указанием

фактического адреса места нахождения организации),  занимаемая должность,

служебный телефон  (при наличии)  или  последнее  место  работы (в случае

отсутствия постоянного места работы);

     адрес места жительства и контактный телефон;

     и иные  данных, указанных в  письменном представлении работы, анкете

автора.

     Я ознакомлен(а) с тем, что:

     согласие  на   обработку  персональных   данных  действует  с   даты

подписания на стоящего согласия в течение всего срока проведения конкурса

на   присуждение  государственной   (государственной  молодежной)  премии

области по науке и технике;

     согласие на  обработку  персональных  данных может быть  отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме;

     в случае отзыва  согласия  на  обработку  моих  персональных  данных

Департамент экономического развития области вправе  продолжить  обработку

персональных  данных без  согласия  при  наличии оснований,  указанных  в

пунктах  2 - 11  части 1  статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11

Федерального  закона  от  27  июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных";

     после   окончания   конкурса   на    присуждение     государственной

(государственной   молодежной)  премии   области   по  науке  и   технике

персональные  данные  будут  храниться  в   Департаменте   экономического

развития области в течение предусмотренного  законодательством Российской

Федерации срока хранения документов;

     персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц,  будут

обрабатываться только в  целях  осуществления  и  выполнения  возложенных

законодательством    Российской    Федерации    функций,   полномочий   и

обязанностей.

"___" ______ 20_____ г.                         ___________________

                                                     (подпись)