Приложение N 1

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
по выдаче специальных разрешений
на движение по автомобильным дорогам тяжеловесных
и (или) крупногабаритных транспортных средств
(в редакции
постановления
Администрации города Вологды
от 30 июня 2016 г. N 762)

Реквизиты заявителя                Департамент городского хозяйства

Исх. от _________ N _________      Администрации города Вологды

поступило в ДГХ Администрации      Администрации ул. М. Ульяновой., 6а,

г. Вологды                         тел. (8172) 72-51-35, факс 72-20-59

дата __________ N ___________      E-mail: ot@vologda-city.ru

                               ЗАЯВЛЕНИЕ*

            на получение специального разрешения на движение

                 по автомобильным дорогам тяжеловесных

             и (или) крупногабаритных транспортных средств

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства __________

_________________________________________________________________________

Сведения о владельце транспортного средства**

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

Маршрут движения

(с указанием улицы в городе)

Вид перевозки

местная

На срок

с

по

На количество поездок

Характеристика груза:

Делимый

Да

Нет

Наименование***

Габариты (м)

Масса (т)

Д

Ш

В

Транспортное средство (автопоезда) (марка и модель транспортного средства

(тягача,  прицепа  (полуприцепа)),  государственный  регистрационный знак

транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))

Марка(и) и модель(и) тягача(ей)		Гос. регистрационный знак
Марка(и) и модель(и) прицепа(ов)		Гос. регистрационный знак

Параметры транспортного средства (автопоезда)

Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)

/

Масса тягача (т)

Масса прицепа (полуприцепа) (т)

Расстояние между осями

1

2

3

4

5

6

7

8

Нагрузки на оси (т)

Габариты транспортного средства (автопоезда):

Длина (м)

Ширина (м)

Высота (м)

Минимальный радиус поворота с грузом (м)

Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)

Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)

Банковские реквизиты

Оплату гарантируем:

(должность)

(подпись)

(фамилия)

______________________________

* Бланк  заявления  заполняется  печатным машинописным текстом на русском

языке.

** Для российских владельцев транспортных средств.

*** В    графе    указывается   полное   наименование   груза,   основные

характеристики,  марка,  модель,  описание  индивидуальной и транспортной

тары (способ крепления).