Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Администрации города Вологды
от 18 июля 2016 г. N 836

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение N 4
к Административному регламенту
исполнения муниципальной функции
по осуществлению муниципального
земельного контроля на территории
муниципального образования "Город Вологда"

_________________________________________________________________________

        (наименование органа муниципального земельного контроля)

_____________________________     "__" ____________ 20__ г.

   (место составления акта)        (дата составления акта)

                                   АКТ

              планового (рейдового) осмотра и обследования

                              N __________

     Место проведения планового (рейдового) осмотра и обследования:

_________________________________________________________________________

                  (местоположение земельного участка)

     На основании:

_________________________________________________________________________

  (номер и дата приказа руководителя (заместителя руководителя) органа

                  муниципального земельного контроля)

были проведены плановый (рейдовый) осмотр и обследование в период (дата и

время проведения):

с "__" ____________ 20__ г. с ____ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин.

по "__" ___________ 20__ г. с ____ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин.

общей продолжительностью ____________________

                               (дней)

Акт составлен:

_________________________________________________________________________

        (наименование органа муниципального земельного контроля)

     Должностное   лицо   (должностные  лица),  проводившее(ие)  плановый

(рейдовый)

осмотр и обследование:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность должностного лица

      (должностных лиц), проводившего(их) плановый (рейдовый) осмотр

                              и обследование)

     При   проведении   планового   (рейдового)  осмотра  и  обследования

привлекались специалисты, эксперты, представители экспертных организаций:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

    (фамилии, имена, отчества (последние - при наличии) специалистов,

 экспертов, представителей экспертных организаций с указанием должностей,

  привлекаемых к проведению планового (рейдового) осмотра и обследования)

     При   проведении   планового   (рейдового)  осмотра  и  обследования

присутствовали:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилии, имена, отчества (при наличии), должности руководителя,

      иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного

     представителя юридического лица, уполномоченного представителя

индивидуального предпринимателя, присутствующих при проведении планового

                  (рейдового) осмотра и обследования)

     Сведения о результатах планового (рейдового) осмотра и обследования:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подпись  лица  (лиц),  проводившего(их) плановый (рейдовый) осмотр и

обследование:

1. ___________ ________________ "__" ____________ 20__ г.

    (подпись)     (Ф.И.О.)

2. ___________ ________________ "__" ____________ 20__ г.

    (подпись)     (Ф.И.О.)

3. ___________ ________________ "__" ____________ 20__ г.

    (подпись)     (Ф.И.О.)

4. ___________ ________________ "__" ____________ 20__ г.".

    (подпись)     (Ф.И.О.)