Приложение 3. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                          В _____________________________

                                                (наименование филиала

                                                казенного учреждения)

                                          от ____________________________

                                          (фамилия, имя, отчество, данные

                                              документа удостоверяющего

                                          _______________________________

                                                 личность,*реквизиты

                                              документа, подтверждающего

                                          _______________________________

                                             полномочия представителя

                                                    заявителя)

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

              О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ ГРАЖДАНАМ

               ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ У НИХ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

     Кому _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

     Адрес: _____________________________________________________________

     Телефоны: раб. _____________________, дом. _________________________

     Документ удостоверяющий личность:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

     Прошу  назначить   мне  (на  моего  ребенка)  ежемесячную   денежную

компенсацию:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Год, число и месяц рождения ребенка
1.

     Прошу перечислить ежемесячную компенсацию в: _______________________

_________________________________________________________________________

       (номер счета и отделения кредитной организации или индекс

                          отделения почтовой связи)

"____" ___________ 201____ г.            ________________________________

(дата подачи заявления)                          (подпись заявителя)

"____" ___________ 201____ г. N          ________________________________

(дата и номер регистрации заявления)           (подпись специалиста)

______________________________

* Заполняется  в случае обращения за  назначением ежемесячной компенсации

представителя заявителя.