Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячной компенсационной выплаты нетрудоустроенным женщинам, имеющим детей в возрасте до трех лет, уволенным в связи с ликвидацией организации

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 28 апреля 2017 г. N 675 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту
(с изменениями от 28 апреля 2017 г.)

                                                                  Образец

                                           В ____________________________

                                              (наименование филиала

                                               казенного учреждения)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

            О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ КОМПЕНСАЦИОННОЙ

               ВЫПЛАТЫ НЕТРУДОУСТРОЕННЫМ ЖЕНЩИНАМ,

              ИМЕЮЩИМ ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ ДО ТРЕХ ЛЕТ,

           УВОЛЕННЫМ В СВЯЗИ С ЛИКВИДАЦИЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ

Я, _____________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

проживающая по адресу: _________________________________________________,

сведения о месте жительства: ____________________________________________

       (указываются на основании записи в паспорте или в документе,

________________________________________________________________________.

           подтверждающем регистрацию по месту жительства)

телефоны: раб. ______________________, дом. ____________________________,

документ, удостоверяющий личность:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

Прошу назначить ежемесячную компенсационную  выплату  и перечислять ее в:

________________________________________________________________________.

(номер счета и филиала ПАО "Сбербанк России" или индекс отделения связи)

В случае если копия  свидетельства  о рождении ребенка,  необходимая  для

назначения   ежемесячной    компенсационной   выплаты,   не  представлена

заявителем, для направления соответствующего межведомственного  запроса о

предоставлении   сведений,   необходимых   для   назначения   ежемесячной

компенсационной выплаты,  заявитель  указывает  место  выдачи  документа:

________________________________________________________________________.

"__" ________________________ 201_ г.         ___________________________

         (дата заявления)                        (подпись заявителя)

"__" _____________ 201_ г. N ______           ___________________________

(дата и номер регистрации заявления)            (подпись специалиста)