Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 3 мая 2017 г. N 698 настоящее приложение изложено в новой редакции
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 2
к административному регламенту
(с изменениями от 3 мая 2017 г.)
Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат"
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ
НА ТРЕТЬЕГО И КАЖДОГО ПОСЛЕДУЮЩЕГО РЕБЕНКА
Я, _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающая(ий) по адресу: _____________________________________________,
(указывается адрес фактического проживания)
сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________
_________________________________________________________________________
(указываются на основании записи в паспорте или в ином документе,
подтверждающем регистрацию по месту жительства)
телефоны: раб. ________________________, дом. __________________________,
прошу предоставить ежемесячную денежную выплату на:
N |
Фамилия, имя, отчество ребенка |
Дата и место рождения |
1. |
|
|
2. |
|
|
Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из ________ человек, за шесть
месяцев, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, составил ____
____________________________ руб.:
Месяц, год |
Сведения о доходах семьи (руб.) |
|
подтверждены документально |
без представления документов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме ____________
_________________________ руб.,
удерживаемые по _________________________________________________________
________________________________________________________________________.
(основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица, в пользу
которого производятся удержания)
Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,
необходимых для предоставления ежемесячной денежной выплаты, сообщаю
следующие данные:
Перечень данных |
Данные |
если заявителем не представлена копия свидетельства о рождении ребенка или копия справки о рождении ребенка, умершего на первой неделе жизни, выданной органами ЗАГС | |
Ф.И.О. ребенка (детей) |
|
Дата и место рождения |
|
Место регистрации рождения |
|
если заявителем не представлены копии страниц паспорта заявителя, содержащих сведения о семейном положении, либо копия свидетельства о заключении (расторжении) брака | |
Ф.И.О. супруга, с которым заключен брак |
|
Место регистрации брака |
|
Ф.И.О. супруга, с которым расторгнут брак |
|
Место регистрации расторжения брака |
|
если заявителем не представлена копия договора доверительного управления имуществом второго родителя, признанного безвестно отсутствующим (в случае, если единственным родителем предыдущих детей является родитель (усыновитель) третьего (последующего) ребенка, а имущество второго родителя передано на основании решения суда в доверительное управление | |
Ф.И.О. второго родителя (усыновителя) |
|
Орган опеки и попечительства, заключивший договор доверительного управления имуществом |
|
если заявителем не представлена копия свидетельства о смерти второго родителя (усыновителя) (в случае смерти второго родителя (усыновителя)) | |
Ф.И.О. умершего родителя (усыновителя) |
|
Дата рождения умершего родителя (усыновителя) |
|
Дата смерти |
|
Место регистрации смерти |
|
Дата регистрации смерти |
|
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации | |
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию |
|
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя | |
ИНН и Ф.И.О. индивидуального предпринимателя |
|
в случае отсутствия дохода у заявителя или члена его семьи в связи с прохождением им военной службы по призыву | |
Ф.И.О. заявителя (члена семьи заявителя), призванного на военную службу |
|
Место призыва |
|
Дата призыва |
|
Номер воинской части или ее наименование |
|
Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату в: _______________________
________________________________________________________________________.
(реквизиты, по которым будет осуществляться выплата)
Подтверждаю, что мне разъяснено:
о необходимости представлять документы, подтверждающие доходы или
отсутствие доходов семьи, обязанность по предоставлению которых возложена
на заявителя, и о том, что в случае непредставления указанных документов
по истечении 12 месяцев начиная с месяца их предыдущего представления в
КУ ВО "Центр социальных выплат" (многофункциональный центр), выплата
ежемесячной денежной выплаты мне будет прекращена;
об обязанности извещать КУ ВО "Центр социальных выплат" о наступлении
обстоятельства, влекущего прекращение ежемесячной денежной выплаты, об
изменении сведений в документе, удостоверяющем личность получателя
(фамилии, имени, отчества, номера, серии (при наличии), наименования
кредитной организации и (или) номера счета или индекса отделения почтовой
связи, указанных в заявлении, - в срок, не превышающий 5 рабочих дней со
дня наступления такого обстоятельства (в необходимых случаях) либо со дня
изменения указанных сведений.
"__" ________________ 201_ г. ______________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя)
"__" ________________ 201_ г. ______________________
(дата регистрации заявления) (подпись специалиста)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.