Приложение 7. Типовая форма согласия на обработку персональных данных лиц, замещающих должности в департаменте здравоохранения области, иных субъектов персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 7

Утверждено
приказом
департаментом
здравоохранения области
от 3 августа 2016 г. N 341

                                  ТИПОВАЯ ФОРМА

                согласия на обработку персональных данных лиц, 

             замещающих должности в департаменте здравоохранения

                   области, иных субъектов персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

паспорт: серия ___________ номер __________ кем и когда выдан ___________

________________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

настоящим   даю   согласие   департаменту    здравоохранения     области,

находящемуся по адресу: 160000, г. Вологда, улица Предтеченская,  дом 19,

на обработку моих персональных данных.

Цель обработки персональных данных: _____________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень действий с персональными данными, на совершение  которых  дается

согласие,  и  способов  обработки  персональных   данных   (действие  или

совокупность действий, совершаемых с использованием средств автоматизации

или   без   использования   таких   средств,   включая    сбор,   запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование,   извлечение,   обезличивание,   блокирование,   удаление,

уничтожение, передачу (распространение, предоставление, доступ) в _______

_________________________________________________________________________

   (наименование или Ф.И.О. лица, осуществляющего обработку персональных

       данных по поручению оператора, если обработка будет поручена

                             такому лицу)

Срок, в течение которого действует согласие:

_________________________________________________________________________

Настоящее согласие может быть отозвано по письменному заявлению.

С порядком отзыва согласия на обработку персональных данных ознакомлен(а).

____________________

    (подпись)

"___" ______ 20____ г.