Приложение 2. Заявление о назначении единовременной компенсации за вред здоровью гражданам, подвергшимся воздействию радиации

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 3 мая 2017 г. N 697 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

(с изменениями от 3 мая 2017 г.)

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

              о назначении единовременной компенсации

             за вред здоровью гражданам, подвергшимся

                        воздействию радиации

Я, ______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

паспорт: ___________ N ______________, __________________________________

           (серия)                         (кем выдан) (дата выдачи)

проживающий(ая) по адресу:

адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

________________________________________________________________________,

адрес регистрации по месту пребывания: __________________________________

_________________________________________________________________________

телефон: _____________________________________,

прошу назначить единовременную компенсацию за  вред  здоровью  гражданам,

подвергшимся  воздействию  радиации  вследствие  радиационных  катастроф,

аварий, ядерных испытаний, В соответствии с: (отметить галочкой)

/\

\/ Законом  Российской   Федерации  от   15  мая  1991 года  N 1244-1  "О

социальной защите граждан, подвергшихся воздействию  радиации  вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС";

/\

\/ Федеральным  законом  от 26 ноября 1998 года  N 175-ФЗ  "О  социальной

защите граждан Российской Федерации,  подвергшихся  воздействию  радиации

вследствие аварии  в 1957 году  на производственном объединении  "Маяк" и

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча";

/\

\/ постановлением Верховного Совета Российской Федерации  N 2123-1  от 27

декабря 1991 года "О распространении действия закона РСФСР  "О социальной

защите граждан, подвергшихся воздействию радиации  вследствие  катастрофы

на Чернобыльской АЭС" на граждан из подразделений особого риска"

по категории: __________________________________________________________.

        (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

Прошу перечислить компенсацию в:

_________________________________________________________________________

       (номер счета и отделения кредитной организации или индекс

                        отделения связи)

Для  направления  межведомственного  запроса  о предоставлении  сведений,

необходимых для предоставления компенсации, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлено удостоверение, дающее право на меры социальной поддержки
Наименование уполномоченного органа, выдавшего документ
Категория, в соответствии с которой было выдано удостоверение

"__" ________________ 20__ г.                 ___________________________

                                                  (подпись заявителя)

"__" ________________ 20__ г. N ____          ___________________________

(дата и номер регистрации заявления)             (подпись специалиста)