Приложение 3. Заявление представителя заявителя о назначении ежемесячной компенсации за потерю кормильца семьям умерших граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие радиационных катастроф, аварий, ядерных испытаний

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 15 мая 2017 г. N 777 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

(с изменениями от 15 мая 2017 г.)

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                              ___________________________________________

                              от ________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество представителя заявителя,

                              ___________________________________________

                         реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

           о назначении ежемесячной компенсации за потерю кормильца

           семьям умерших граждан, подвергшихся воздействию радиации

          вследствие радиационных катастроф, аварий, ядерных испытаний

Прошу назначить ________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)

на ребенка(*) ___________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

проживающему(ей) по адресу:

сведения о регистрации по месту жительства доверителя ___________________

_________________________________________________________________________

     (указываются на основании записи в паспорте или в документе,

           подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации по месту пребывания доверителя: __________________

________________________________________________________________________,

       (указываются на основании документа, подтверждающего

                 регистрацию по месту пребывания)

телефон: ___________________________.

ежемесячную компенсацию за  потерю кормильца в  соответствии  с (отметить

галочкой):

     Законом  Российской  Федерации  от  15  мая  1991  года  N 1244-1 "О

социальной защите граждан, подвергшихся воздействию  радиации  вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС";

     Федеральным законом от 26 ноября 1998 года  N 175-ФЗ  "О  социальной

защите граждан Российской Федерации,  подвергшихся  воздействию  радиации

вследствие аварии в 1957 году на  производственном  объединении  "Маяк" и

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча";

     постановлением  Верховного  Совета  Российской   Федерации  N 2123-1

от 27  декабря  1991 года "О  распространении  действия  закона  РСФСР "О

социальной защите граждан, подвергшихся воздействию  радиации  вследствие

катастрофы на  Чернобыльской  АЭС" на  граждан из  подразделений  особого

риска"

по категории: ___________________________________________________________

    (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

Прошу перечислять компенсацию в: ________________________________________

_________________________________________________________________________

              (номер счета и отделения кредитной организации

                        или индекс отделения связи)

Для направления межведомственных запросов о    предоставлении   сведений,

необходимых для предоставления компенсации, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлено удостоверение умершего кормильца, дающее право на меры социальной поддержки
Наименование уполномоченного органа, выдавшего документ
Категория, в соответствии с которой было выдано удостоверение
Ф.И.О. умершего кормильца
Дата рождения умершего кормильца
если не представлено свидетельство о смерти кормильца
Ф.И.О. умершего кормильца
Дата рождения умершего кормильца
Дата смерти
Наименование органа ЗАГС по месту регистрации смерти
Дата регистрации смерти
если не представлено свидетельство о рождении ребенка
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Место рождения ребенка
Место регистрации рождения
если не представлен акт уполномоченного органа в сфере опеки и попечительства об установлении над ребенком опеки (попечительства) (в том случае, если за компенсацией обращается опекун (попечитель) ребенка)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Дата установления опеки
если не представлено свидетельство о браке
Ф.И.О. супруга
Дата рождения супруга
Дата регистрации брака
Место регистрации брака
если не представлены сведения, подтверждающие факт нетрудоспособности членов семьи (пенсионное обеспечение)
Орган, выплачивающий пенсию
Вид получаемой пенсии
СНИЛС

"__" ____________ 20___ г.              _________________________________

                                        (подпись представителя заявителя)

"__" ____________ 20___ г. N _____      _________________________________

(дата и номер регистрации заявления)         (подпись специалиста)

______________________________

(*) заполняется при обращении за назначением  ежемесячной  компенсации на

ребенка.